Цивилизация
Российские врачи сообщили о первом в России успешно проведенном лечении ребенка с редким генетическим заболеванием новым методом преимплантационной генетической диагностики и ЭКО. Девочке с синдромом Швахмана — Даймонда, родившейся в 2009 году, были пересажены стволовые клетки пуповинной крови ее брата, родившегося при помощи процедуры ЭКО. Для ЭКО маме был имплантирован эмбрион, свободный от тяжелого заболевания и тканесовместимый с девочкой.
— В чем состоит новый метод преимплантационной генетической диагностики (ПГД)?
— Это исследование, которое проводится при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Его используют для выявления хромосомных нарушений и моногенных (вызванных мутациями одного гена) заболеваний. Предварительно собирается информация о семье и больном ребенке, выявляется причина генетической патологии. На этапе ЭКО у матери берут до 10–20 яйцеклеток, оплодотворяют сперматозоидами отца и инкубируют, давая эмбриону вырасти до 50–100 клеток, это третий — пятый день развития.
Потом берут одну клетку от каждого эмбриона и проводят по ней тестирование, чтобы определить, какие из эмбрионов несут в себе заболевание, у каких оно разовьется, а у каких нет, какие полностью здоровы.
После этого врач-репродуктолог имплантирует здоровый эмбрион матери, и дальше беременность развивается как обычно.
Этот метод — альтернатива для семей, которым известно о риске рождения у них больного ребенка. Он показан парам, у которых уже есть больной малыш или которые прошли генетическое обследование и узнали, что являются носителями опасных генетических заболеваний. Раньше для этого использовали инвазивную диагностику и в случае обнаружения болезни зачастую отправляли на аборт. Сам по себе метод используется около десятка лет, мы одна из самых активно развивающих его лабораторий в России. Обычно им пользуются для повышения результативности ЭКО. Мы же пошли дальше и использовали его для лечения в сочетании с трансплантацией стволовых клеток.
Таких случаев в мире всего несколько десятков.
— А почему так мало?
— Во-первых, в методе много высокотехнологических этапов. Во-вторых, очень немногие доктора вообще знают о том, что такой метод существует. Мало того, доктора даже не знают о том, что есть ПГД, и многие считают, что лучше делать инвазивную диагностику уже во время беременности и аборт.
Этой семье рекомендовали вообще не рожать больше детей.
Технологии развиваются быстро, но с донесением новой информации до врачей, с профессиональной переподготовкой большие сложности. Иногда даже не все врачи-генетики полностью представляют все возможности и перспективы ПГД и скрининга на наследственные заболевания.
— Мы сильно отстаем в этой области от мировой науки?
— У нас в стране есть несколько лабораторий, выполняющих генетические тесты. Наш лабораторный центр Genetico уже находится на международном уровне. У нас есть лаборатория предимплантационной диагностики, лаборатория, которая занимается чипами на микроматрицах, лаборатория микрофлюилики, секвенирования генома. Нас профинансировало Министерство промышленности, и мы планируем построить еще несколько лабораторий для оказания услуг на экспорт. Так что о сильном отставании говорить не приходится.
— Весь процесс занял около шести лет. Что было сделано за это время?
— Для того чтобы этот проект вообще был возможен, нужно было найти семью с теми наследственными заболеваниями, которые лечатся трансплантацией стволовых клеток, и тех гематологов, которые были бы готовы за это взяться. Таких отделений у нас очень немного — Институт детской гематологии и трансплантологии имени Раисы Горбачевой и Центр детской гематологии имени Рогачева.
С пуповинной кровью практически никто не работает.
К тому же, учитывая длительность всего лечения, было важно, доживет ли больной ребенок до операции. Еще необходимо, чтобы семья не распалась в процессе. Неизлечимая болезнь ребенка — это серьезное испытание. Нужно, чтобы женщина была в том возрасте, когда у нее достаточно яйцеклеток, которые понадобятся для тестирования, и она может родить здорового ребенка: если ей уже около 40 лет, шансы невелики. На поиск подходящей семьи ушло время. Разработка самой системы тестирования занимает три месяца, от трех до восьми месяцев уходит на ЭКО, потом еще девять месяцев беременности. И беременность не должна прерваться. Если стадия заболевания острая и у ребенка мало времени, то времени может не хватить.
Но у нас все получилось, малыш родился здоровый, ему уже более двух лет. У девочки после трансплантации прошло шесть месяцев, пока все благополучно.
— Некоторые СМИ писали, что вы «вырастили младенца для трансплантации костного мозга». А возможна ли трансплантация стволовых клеток без рождения еще одного ребенка?
— Нет, нового ребенка для донорства, конечно, никто не выращивал. Этот вариант только для тех семей, которые хотят еще одного ребенка. Если в семье уже есть больной ребенок, то им точно надо проводить ПГД. И можно просто подсадить здоровый эмбрион, а можно подобрать эмбрион с тканевой совместимостью. В любом случае, чтобы получить здорового ребенка, нужно проводить эту процедуру. А отдельно выращивать стволовые клетки пока нельзя. Хотя в будущем такая технология, возможно, появится. Идеи в этом направлении есть, но до реализации пока далеко. Так что метод подходит для тех, кто хочет родить еще одного ребенка и готов попробовать помочь тому, который уже есть.
— Государство вам как-нибудь помогало? Оказывало финансовую поддержку?
— Да, безусловно. Государство поддерживает это направление. Генетические исследования и организация внедрения в целом финансировались за счет Института стволовых клеток, но открытую нашим центром лабораторию Genetico поддерживает государство. Эта компания является частично государственной, ее поддерживает «Биофонд Российской венчурной компании». Агентство стратегических инициатив включило проект Genetico в список приоритетных проектов, которые оно поддерживает. А в сентябре нас поддержал Фонд развития промышленности.
— Есть ли разница в реализации метода для разных генетических заболеваний? Можно ли с его помощью вылечить, допустим, относительно распространенную миопатию Дюшена?
— Я считаю, что это возможно в будущем. Но пока мы научились работать только с заболеваниями, которые связаны с гемопоэтическими клетками, предшественниками клеток крови — с лейкозами, синдромом Омена, анемией Фанкони. Сама по себе методика трансплантации отработана, и безопасность ее становится выше.
Дюшена пока, к сожалению, пересадкой клеток вылечить не удастся.
Но можно использовать ПГД, чтобы родить здорового малыша.
— Сколько в России пациентов с показаниями к такому лечению?
— Бывший главный генетик Минздрава Петр Новиков приводил цифры в 30 тыс. детей с генетическими заболеваниями в год. Однако не у всех они проявляются сразу после рождения, у многих лишь спустя несколько лет. Так что реальные цифры, конечно, больше.
— Какие у метода дальнейшие перспективы? Если не получится перевести на бесплатную основу, сколько это может стоить?
— Мы надеемся, что в ближайшее время Минздрав включит ПГД в стандарты лечения и диагностика будет проводиться бесплатно. Это уже практикуется в некоторых странах, например в Израиле диагностика делается целиком на государственные деньги. В Америке около половины штатов при наличии показаний оплачивают ПГД. Детей с генетическими заболеваниями, по данным ВОЗ, рождается 3–5% в популяции, и в некоторых регионах на них приходится до 40–50% расходов бюджета здравоохранения.
Диагностика обойдется дешевле, чем пожизненная оплата лечения.
Сама разработка системы для тестирования делается индивидуально для каждой семьи и стоит от 70 тыс. до 300 тыс. руб. С увеличением количества пациентов расходы уменьшаются. За тестирование эмбрионов мы доплату не берем
— А получившая лечение семья что-то платила или процедура была выполнена бесплатно в рамках эксперимента?
— Для тех семей, которые мы взяли в программу, мы все сделали бесплатно. Клиника «Генезис» за свой счет провела процедуру ЭКО. Трансплантацию профинансировал Минздрав. С частью вопросов семье помогали фонды — в основном «Адвита», «Русфонд». Первые тест-системы мы создавали при участии коллег из Чикаго. Очень многим нужно сказать спасибо за то, что это стало возможным.
— Как вы нашли эту семью?
— Мы нашли поддержку у гематологов, и они и направили семью к нам. Девочке уже делали перед этим пересадку костного мозга от отца, но трансплантат не прижился.
— Как происходил забор пуповинной крови?
Мы проводили его в 17-м роддоме Санкт-Петербурга, роды принимал главный акушер-гинеколог Ленинградской области. Пуповинную кровь необходимо брать сразу и в большом объеме, чтобы был запас на случай, если проходящему лечение ребенку станет плохо. Для подстраховки, когда ребенок подрос, взяли у него еще немного стволовых клеток из венозной крови. Есть такой распространенный миф: якобы ребенку после родов нельзя перерезать пуповину, пока она пульсирует, нужно, чтобы кровь из плаценты перешла к ребенку.
Но на самом деле никакая кровь к ребенку не перетекает,
в течение пяти минут кровь в плаценте сворачивается из-за большого числа тромбоцитов.
— Как вы можете оценить эффективность процедуры, риски?
— О рисках лучше спрашивать у трансплантологов. Основные — период приживления, когда человек остается без своей кроветворной ткани. В это время из-за слабости иммунной системы пациент подвержен различным инфекциям. Другая проблема — отторжение трансплантата. Но в нашем случае такая вероятность была сведена к минимуму благодаря предварительной диагностике совместимости тканей. С момента операции прошло уже полгода, и сейчас с девочкой все в порядке.
— Как долго вы будете наблюдать за ее здоровьем? Когда можно будет сказать, что она окончательно выздоровела?
— Говорить о стопроцентном излечении не совсем корректно. Но рисков, связанных с лейкозами и слабостью иммунной системы, станет значительно меньше. Если возникнут проблемы, например с поджелудочной железой, их будут компенсировать уже другими методами. В целом для ребенка перспективы нормальной жизни значительно выросли, вероятность инвалидизации сведена к минимуму.
Какое-то время надо наблюдать за рисками отторжения трансплантата.
Судя по зарубежной практике, если спустя полгода-год осложнений не возникло, то в дальнейшем пациенты благополучно живут и развиваются.
Так что прогноз хороший. Но в дальнейшем все равно нужно наблюдаться у врача и корректировать все другие проявления заболевания. Нашей с коллегами работой была организация всех этапов этого лечения, в диагностике — помочь семье зачать, выносить и родить здорового ребенка, провести успешно трансплантацию больному ребенку. В остальном более компетентны профильные врачи.