Superjet разбился как Су-30

Расследование катастрофы SSJ-100 в Индонезии: не ошибка человека, но человеческий фактор

,
Причиной катастрофы SSJ-100 в Индонезии официально признан человеческий фактор: экипаж в демонстрационном полете не учел гористую местность, диспетчер допустил выход лайнера из разрешенной зоны и снижение на высоту ниже допустимой, а один из индонезийских пилотов, летевший в кабине SSJ, отвлекал экипаж обсуждением возможностей лайнера.

Национальный комитет по безопасности на транспорте (KNKT) Индонезии официально завершил расследование катастрофы Sukhoi Superjet 100 (№ 97004), происшедшей 9 мая 2012 года в провинции Западная Ява. Тогда при демонстрационном полете лайнера, который эксплуатировал его производитель – компания «Гражданские самолеты Сухого», самолет столкнулся с горой Салак, погибли 45 человек, в том числе восемь россиян, 34 гражданина Индонезии, один – США и один – Франции.

18 декабря в Джакарте доклад об итогах расследования представил глава KNKT Татанг Курниади, после чего документ был опубликован на сайте комитета. В Москве 5-страничный пресс-релиз с основными данными о полете SSJ-100 и причинах катастрофы, по договоренности с KNKT, зачитал замглавы Минпромторга Юрий Слюсарь. Итоги расследования (его проводили индонезийские власти) прокомментировали российские участники комиссии.

Основной вывод комиссии: причиной катастрофы стал комплекс факторов, большинство из которых в практике авиационных специалистов принято называть «человеческими».

«Это не ошибка человека, но человеческий фактор», — подчеркнул на пресс-конференции в Джакарте Татанг Курниади. «Я бы назвал это стечением множества человеческих факторов», — добавил на пресс-конференции в Москве Юрий Слюсарь.

Расследование подтвердило, что SSJ-100 был технически исправлен и перед выполнением полета, и в течение всего полета; подготовка к полету проходила согласно существующим регламентам, а режим труда и отдыха экипажа в течение 48 часов перед полетом соответствовал нормам; экипаж в полете имел всю необходимую документацию, в том числе картографическую (на картах была обозначена горная местность вокруг зоны полета, но информация по высотам была недостаточно детализирована), а в систему предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) была загружена актуальная база данных о рельефе местности.

Первый демонстрационный полет 9 мая SSJ-100 совершил из международного аэропорта Халима в районе «Богор» на высоте 10 тыс. футов (в одном футе 0,3 метра), не покидая пределов этой зоны испытания военных самолетов. К началу второго полета погода испортилась, направление ветра изменилось, и диспетчер согласовал иной маршрут полета. В 14.20 по местному времени самолет взлетел, взял курс направо в направлении согласованного радиала (курса) и через четыре минуты поднялся на высоту 10 тыс. футов. Об этом экипаж проинформировал диспетчерскую службу Jakarta Approach.

В Джакарте два аэропорта: имени Халима Перданакусумы и Сукарно-Хатта, оба обслуживает Jakarta Approach.

Приняв на сопровождение SSJ-100, офицер, ответственный за внесение данных в систему управления воздушным движением, внес самолет в базу данных локатора — но как военный Су-30.

Как пояснил гендиректор Летно-исследовательского института им. Громова Павел Власов, фактически офицер, вбивая первые буквы самолета – Su – получил автоматическую подсказку системы, выдавшую ему именно Su-30. Вопросов у диспетчера не возникло: истребители Су-30 стоят на вооружении ВВС Индонезии, и ничего удивительного в полетах этой машины в зоне «Богор» не было. Это обстоятельство в числе прочего сыграло свою роль: истребитель — куда более маневренный самолет, чем любой гражданский лайнер, и контроля за таким полетом требуется меньше.

«Диспетчер осознал, что самолет был гражданским, уже после его исчезновения», — сообщил Власов. Пока же лайнер был в воздухе, диспетчер разрешил SSJ-100 снижение до высоты в 6 тысяч футов, несмотря на то что минимально допустимой здесь является 6,9 тысячи футов.

Снижение и дальнейший полет по правому кругу (в радиообмене использовался термин orbit, хотя более употребим right/left 360) потребовались экипажу для того, чтобы не находиться слишком высоко перед планируемой посадкой на полосу в аэропорте Халима. Первый круг экипаж сделал успешно, лишь слегка выйдя за зону «Богор». В кабине в это время были не только командир Александр Яблонцев и второй пилот Александр Кочетков, но и представитель компании-покупателя, который наблюдал за полетом и заодно обсуждал с экипажем технические характеристики лайнера. Примерно на половине первого круга, когда горы были южнее трассы полета, индонезийский летчик сказал: «Да все ровно, здесь равнина».

Завершив первый круг, экипаж все еще ждал отмашки от диспетчеров о возможности возврата на аэродром. Радиообмен диспетчеров Jakarta Approach с другими гражданскими самолетами не прерывался ни на секунду, но SSJ-100 не получал команды диспетчера о дальнейших действиях. «Александр Николаевич, еще один круг или заход будем делать?» — спросил у Яблонцева второй пилот. «Заход будем делать», — ответил командир, периодически отвлекаясь на обсуждение работы машины с представителем компании-заказчика. Самолет в это время начал сход с орбиты виража.

«Давай спрашивай быстро!» — потребовал Яблонцев у Кочеткова. Но через 2 секунды (и за 38 секунд до столкновения) в кабине сработала система TAWS – «Впереди земля, перейдите к набору высоты», после чего еще шесть раз прозвучало предупреждение «Избегайте земли».

«Если бы пилот принял меры в течение 24 секунд после первого сигнала, столкновения удалось бы избежать», — делают вывод эксперты на основании эксперимента по имитации работы TAWS. Но Яблонцев был уверен, что перед ним нет препятствий, он находится на разрешенной диспетчером высоте в 6 тыс. футов. Он решил, что у TAWS – проблемы с базой данных — и блокировал ее работу. Наконец, за 7 секунд до столкновения система выдала предупреждение «Шасси не выпущено». Такое предупреждение выдается, если самолет находится с невыпущенным шасси на высоте менее 800 футов.

В 14.33 по местному времени SSJ-100 врезался в гору Салак. У диспетчера в такой ситуации должен был сработать звуковой сигнал. Но этого не произошло. Диспетчер заметил, что один из ведомых им самолетов пропал, только спустя 17 минут после его гибели – в 14.50.

В итоговом релизе KNKT отмечает, что свою роль в катастрофе сыграли несколько факторов. Специалисты назвали основными три из них. Экипаж не принял в расчет гористый рельеф местности, поэтому проигнорировал предупреждения TAWS. Внимание пилота отвлекалось разговорами, поэтому пилот не сразу изменил направление полета, когда самолет отклонился от заданной траектории разворота. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полетов в районе горы Салак.

Участники расследования уже выпустили рекомендации для недопущения таких происшествий в будущем. В частности, все летчики «Гражданских самолетов Сухого» прошли дополнительное обучение по действиям, которые необходимы при срабатывании системы TAWS, были проведены дополнительные полеты в условиях гористой местности.