Подпишитесь на оповещения от Газета.Ru

Superjet разбился как Су-30

Расследование катастрофы SSJ-100 в Индонезии: не ошибка человека, но человеческий фактор

Алина Черноиванова, Анастасия Берсенева 18.12.2012, 20:10
Обломки российского самолета SSJ-100 на горе Салак в Индонезии Reuters
Обломки российского самолета SSJ-100 на горе Салак в Индонезии

Причиной катастрофы SSJ-100 в Индонезии официально признан человеческий фактор: экипаж в демонстрационном полете не учел гористую местность, диспетчер допустил выход лайнера из разрешенной зоны и снижение на высоту ниже допустимой, а один из индонезийских пилотов, летевший в кабине SSJ, отвлекал экипаж обсуждением возможностей лайнера.

Национальный комитет по безопасности на транспорте (KNKT) Индонезии официально завершил расследование катастрофы Sukhoi Superjet 100 (№ 97004), происшедшей 9 мая 2012 года в провинции Западная Ява. Тогда при демонстрационном полете лайнера, который эксплуатировал его производитель – компания «Гражданские самолеты Сухого», самолет столкнулся с горой Салак, погибли 45 человек, в том числе восемь россиян, 34 гражданина Индонезии, один – США и один – Франции.

18 декабря в Джакарте доклад об итогах расследования представил глава KNKT Татанг Курниади, после чего документ был опубликован на сайте комитета. В Москве 5-страничный пресс-релиз с основными данными о полете SSJ-100 и причинах катастрофы, по договоренности с KNKT, зачитал замглавы Минпромторга Юрий Слюсарь. Итоги расследования (его проводили индонезийские власти) прокомментировали российские участники комиссии.

Основной вывод комиссии: причиной катастрофы стал комплекс факторов, большинство из которых в практике авиационных специалистов принято называть «человеческими».

«Это не ошибка человека, но человеческий фактор», — подчеркнул на пресс-конференции в Джакарте Татанг Курниади. «Я бы назвал это стечением множества человеческих факторов», — добавил на пресс-конференции в Москве Юрий Слюсарь.

Расследование подтвердило, что SSJ-100 был технически исправлен и перед выполнением полета, и в течение всего полета; подготовка к полету проходила согласно существующим регламентам, а режим труда и отдыха экипажа в течение 48 часов перед полетом соответствовал нормам; экипаж в полете имел всю необходимую документацию, в том числе картографическую (на картах была обозначена горная местность вокруг зоны полета, но информация по высотам была недостаточно детализирована), а в систему предупреждения о возможном столкновении с землей (TAWS) была загружена актуальная база данных о рельефе местности.

Первый демонстрационный полет 9 мая SSJ-100 совершил из международного аэропорта Халима в районе «Богор» на высоте 10 тыс. футов (в одном футе 0,3 метра), не покидая пределов этой зоны испытания военных самолетов. К началу второго полета погода испортилась, направление ветра изменилось, и диспетчер согласовал иной маршрут полета. В 14.20 по местному времени самолет взлетел, взял курс направо в направлении согласованного радиала (курса) и через четыре минуты поднялся на высоту 10 тыс. футов. Об этом экипаж проинформировал диспетчерскую службу Jakarta Approach.

В Джакарте два аэропорта: имени Халима Перданакусумы и Сукарно-Хатта, оба обслуживает Jakarta Approach.

Приняв на сопровождение SSJ-100, офицер, ответственный за внесение данных в систему управления воздушным движением, внес самолет в базу данных локатора — но как военный Су-30.

Как пояснил гендиректор Летно-исследовательского института им. Громова Павел Власов, фактически офицер, вбивая первые буквы самолета – Su – получил автоматическую подсказку системы, выдавшую ему именно Su-30. Вопросов у диспетчера не возникло: истребители Су-30 стоят на вооружении ВВС Индонезии, и ничего удивительного в полетах этой машины в зоне «Богор» не было. Это обстоятельство в числе прочего сыграло свою роль: истребитель — куда более маневренный самолет, чем любой гражданский лайнер, и контроля за таким полетом требуется меньше.

«Диспетчер осознал, что самолет был гражданским, уже после его исчезновения», — сообщил Власов. Пока же лайнер был в воздухе, диспетчер разрешил SSJ-100 снижение до высоты в 6 тысяч футов, несмотря на то что минимально допустимой здесь является 6,9 тысячи футов.

Установленные при анализе траектории первого и второго (аварийного) полетов 09.05.2012
Установленные при анализе траектории первого и второго (аварийного) полетов 09.05.2012

Снижение и дальнейший полет по правому кругу (в радиообмене использовался термин orbit, хотя более употребим right/left 360) потребовались экипажу для того, чтобы не находиться слишком высоко перед планируемой посадкой на полосу в аэропорте Халима. Первый круг экипаж сделал успешно, лишь слегка выйдя за зону «Богор». В кабине в это время были не только командир Александр Яблонцев и второй пилот Александр Кочетков, но и представитель компании-покупателя, который наблюдал за полетом и заодно обсуждал с экипажем технические характеристики лайнера. Примерно на половине первого круга, когда горы были южнее трассы полета, индонезийский летчик сказал: «Да все ровно, здесь равнина».

Завершив первый круг, экипаж все еще ждал отмашки от диспетчеров о возможности возврата на аэродром. Радиообмен диспетчеров Jakarta Approach с другими гражданскими самолетами не прерывался ни на секунду, но SSJ-100 не получал команды диспетчера о дальнейших действиях. «Александр Николаевич, еще один круг или заход будем делать?» — спросил у Яблонцева второй пилот. «Заход будем делать», — ответил командир, периодически отвлекаясь на обсуждение работы машины с представителем компании-заказчика. Самолет в это время начал сход с орбиты виража.

«Давай спрашивай быстро!» — потребовал Яблонцев у Кочеткова. Но через 2 секунды (и за 38 секунд до столкновения) в кабине сработала система TAWS – «Впереди земля, перейдите к набору высоты», после чего еще шесть раз прозвучало предупреждение «Избегайте земли».

Установленная при анализе траектория заключительного участка второго (аварийного) полета 09.05.2012
Установленная при анализе траектория заключительного участка второго (аварийного) полета 09.05.2012

«Если бы пилот принял меры в течение 24 секунд после первого сигнала, столкновения удалось бы избежать», — делают вывод эксперты на основании эксперимента по имитации работы TAWS. Но Яблонцев был уверен, что перед ним нет препятствий, он находится на разрешенной диспетчером высоте в 6 тыс. футов. Он решил, что у TAWS – проблемы с базой данных — и блокировал ее работу. Наконец, за 7 секунд до столкновения система выдала предупреждение «Шасси не выпущено». Такое предупреждение выдается, если самолет находится с невыпущенным шасси на высоте менее 800 футов.

В 14.33 по местному времени SSJ-100 врезался в гору Салак. У диспетчера в такой ситуации должен был сработать звуковой сигнал. Но этого не произошло. Диспетчер заметил, что один из ведомых им самолетов пропал, только спустя 17 минут после его гибели – в 14.50.

В итоговом релизе KNKT отмечает, что свою роль в катастрофе сыграли несколько факторов. Специалисты назвали основными три из них. Экипаж не принял в расчет гористый рельеф местности, поэтому проигнорировал предупреждения TAWS. Внимание пилота отвлекалось разговорами, поэтому пилот не сразу изменил направление полета, когда самолет отклонился от заданной траектории разворота. На радарах в Джакарте не была установлена минимальная граница высоты для самолета, которому задан вектор, а радары не имели системы звукового предупреждения о минимальной безопасной высоте (MSAW), необходимой для полетов в районе горы Салак.

Участники расследования уже выпустили рекомендации для недопущения таких происшествий в будущем. В частности, все летчики «Гражданских самолетов Сухого» прошли дополнительное обучение по действиям, которые необходимы при срабатывании системы TAWS, были проведены дополнительные полеты в условиях гористой местности.