10 294 рубля на одного человека
2 декабря президент РФ Владимир Путин подписал федеральный закон «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
Бюджет фонда в 2014 году составит 1240,1 млрд руб., в 2015 году этот показатель увеличится до 1452 млрд руб., а к 2016 году — до 1521,3 млрд руб.
Формирование доходов на 98% будет обеспечено страховыми взносами.
Объем межбюджетных трансфертов, получаемых ФОМС из федерального бюджета, в 2014 году составит 28,55 млрд руб., в 2015 году — 23,86 млрд руб., в 2016 году — 25,95 млрд руб. Эти средства планируется направить на компенсацию так называемых выпадающих доходов бюджета фонда в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов отдельным категориям плательщиков.
Особенностью бюджета ФОМС является переход в 2016 году на финансирование медицинской помощи полностью за счет средств обязательного медицинского страхования. В 2014–2016 годах из бюджета ФОМС ежегодно будет перечисляться по 19,03 млрд руб. бюджету Фонда социального страхования РФ на оплату родовых сертификатов. Кроме того, запланированы субвенции (федеральные целевые пособия) территориальным фондам ОМС: в 2014 году они составят 1,17 трлн руб., в 2015 году — 1,43 трлн руб., в 2016 году — 1,49 трлн руб. Эти субвенции должны покрыть поэтапное повышение оплаты труда работников ОМС и здравоохранения, дополнительную диспансеризацию работающих граждан, детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Они также будут направлены на дополнительные выплаты участковым врачам, медперсоналу фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерам и медсестрам скорой помощи.
Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова отмечает, что со следующего года базовая программа обязательного медицинского страхования увеличивается на 189 млрд.
В 2014 году в сферу ОМС войдут 300 видов специализированной медицинской помощи, а суммарно к 2015 году — 1500 видов специализированной медицинской помощи».
В числе уже произошедших в этой сфере изменений Скворцова отметила, что с 2013 года осуществлен переход скорой медицинской помощи на финансирование из системы ОМС. А также то, что в настоящее время активно развивается государственно-частное партнерство, растет число частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. На сегодня они составили уже 17,5%. Если в 2010 году их насчитывалось 618, то в 2013-м — уже 1065. В некоторых регионах их доля еще больше — например, в Санкт-Петербурге около 30% частных лечебных учреждений работают в системе ОМС.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России появилась 20 лет назад, в период рыночных реформ в экономике, придя на смену бюджетному здравоохранению. Это форма социальной защиты общества в рыночных условиях, которая выражается в гарантии оплаты медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных страховщиком средств. Страховой случай – нарушение здоровья, средства на оплату накапливает Фонд обязательного медицинского страхования за счет налоговых отчислений граждан. При наличии договора со страховой медицинской организацией (страхового полиса) человек при обращении в государственное медицинское учреждение получает бесплатную для него в данный момент медицинскую помощь. Основным документом, регулирующим сегодня вопросы ОМС, является федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В 2012 году, как указано на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 059 медицинских организаций, в медицинские организации поступило 727,2 млрд. рублей. Численность застрахованных граждан по системе ОМС на 1 января 2012 года составила 141,2 млн. человек; в том числе 54,6 млн. работающих граждан и 86,6 млн. неработающих граждан. Помимо федерального фонда действовали 84 территориальных фонда ОМС.
По данным ФФОМС, в 2012 году в среднем по РФ финансовое обеспечение одного застрахованного жителя средствами ОМС составило 4 537,4 рублей, что на 300,8 рублей больше, чем в 2011 году.
Что же касается федерального бюджета, то его расходы на здравоохранение в 2014 году сокращаются .
Скворцова отвечает Голиковой
Основной процесс, который сейчас происходит, это переход на так называемую одноканальную систему финансирования , то есть финансирование только из средств обязательного медицинского страхования. Опасения, что это повлечет за собой ухудшение качества медицинских услуг в 2014 году, высказывала глава Cчетной палаты Татьяна Голикова, выступая на заседании Госдумы в ходе обсуждения бюджета.
Ее опасения связаны с отсутствием механизмов перевода средств из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования. «Если соответствующие системы и механизмы не будут созданы, то тогда с 1 января 2014 года качество и доступность медицинской помощи будут резко снижены в федеральных учреждениях на соответствующих территориях — а это, как правило, столичные регионы: Москва и Санкт-Петербург», — заявила Голикова. Сокращение финансирования федеральных центров фактически означает трудности с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи.
Вероника Скворцова тогда опровергла это высказывание, заявив, что никаких осложнений с оказанием медицинской помощи в 2014 году не будет.
Минздрав уверяет, что сокращение бюджетного финансирования федеральных медицинских центров будет успешно компенсировано увеличением финансирования из ФОМС. На это, в частности, пойдут дополнительно полученные фондом деньги, которые раньше шли на модернизацию здравоохранения. А что касается высокотехнологичной медицинской помощи, то некоторые ее виды были включены в программу госгарантий. По утверждению Минздрава, изменения в системе финансирования не должны сказаться на оплате клиникам за проведенные операции и, соответственно, на доступности их пациентам.
Специалисты МГМУ им.Сеченова считают необходимым обеспечить ранжирование медицинских услуг по степени их важности для жизни и здоровья пациента.
«Очевидно, что денег на медицину никогда не будет хватать, однако сейчас принцип ОМС в России: кто успел, тот и съел — для государства имеют одинаковую важность и аортокоронарное шунтирование, и экстракорпоральное оплодотворение при вторичном бесплодии как осложнении аборта; и химиотерапия рака, и оплата хождений в поисках «хорошего» врача капризного ипохондрика», — подчеркивает Рагозин.
Специалисты предлагают разделение всех медуслуг на три категории. Первая — жизненно необходимые, невыполнение которых в обозримом будущем угрожает пациенту смертью и/или инвалидностью; эти услуги должны финансироваться всем категориям населения в первую очередь в 100-процентном объеме, исключив ситуацию возникновения очередей. Вторая категория — это важные, невыполнение которых в обозримом будущем угрожает пациенту значительным снижением или длительной потерей трудоспособности; их финансирование должно осуществляться на 100% для граждан, не имеющих доходов, и с использованием небольшого соплатежа — для имеющих доходы. Третья категория — желательные, невыполнение которых в обозримом будущем угрожает пациенту значительной потерей качества жизни. Данные услуги могут оплачиваться системой ОМС в небольшой части при условии 100% обеспечения финансирования жизненно необходимых и важных услуг; если это невозможно — то должны полностью оплачиваться самими пациентами.
По мнению специалистов МГМУ им.Сеченова, критериями, которые покажут, что ОМС заработала в стране как надо, должны стать: рост показателей здоровья населения, сокращение потерь труда за счет нетрудоспособности и рост производительности труда, рост удовлетворенности населения медицинской помощью, снижение потерь времени и расходов семейного бюджета на медицинскую помощь.
«Мы бы хотели, чтобы те финансовые ограничения, которые пришли сегодня на федеральный бюджет по здравоохранению, ограничилась теми «урезаниями», которые были на 2014 год. Потому что в 2015 и 2016 годах ситуация может уже не быть столь благополучной, как в 2014 году», — сказала министр.
Страхование с «костылем»
Свое видение особенностей российской страховой медицины и ее перспектив «Газете.Ru» представил ведущий научный сотрудник НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Рагозин. «Переход на «одноканальное» финансирование «по полному тарифу» объективно повышает риски для стабильности финансирования общедоступной медицинской помощи, в первую очередь для сельской местности и малых городов, а в случае экономического кризиса — и для мегаполисов, — считает эксперт. — При этом необходимо учитывать, что по своему механизму оно совершенно не подходит для финансирования таких видов помощи, как, например, борьба с социально значимыми болезнями или скорая помощь.
Представьте, что будет с пожарной службой, если ее будут оплачивать исходя из числа выездов на пожары».
С его точки зрения, российскую систему ОМС нельзя рассматривать как финансово устойчивую («для ее поддержания всегда был необходим «костыль» в форме дополнительного бюджетного финансирования»). Причина — «система ОМС по-прежнему неспособна управлять рисками финансирования медицинской помощи в силу своего псевдострахового характера — страховщики не формируют и не инвестируют резервы, тариф определяется не риском наступления страховых случаев и прогнозом выплат, а потребностями в финансировании деятельности лечебно-профилактических учреждений и бесконтрольно растущими медицинскими обязательствами государства перед населением».
Этот факт не отрицают и другие эксперты.
По мнению Владимира Назарова, заведующего лабораторией бюджетного федерализма научного направления «Макроэкономика и финансы» Института экономической политики, «система ОМС у нас пока не сбалансирована, нет четкого разделения платной медицинской помощи от бесплатной».
«Сейчас на страховых компаниях не лежат финансовые риски за превышение объемов медицинской помощи, — объясняет Владимир Назаров. — Союз страховщиков предлагал использовать опыт Германии и Нидерландов, где страховщики взяли на себя часть этих рисков, и если объем медпомощи превышает плату, они финансировали это из собственных средств, а если же образуется какая-то экономия, то часть этой экономии они оставляли себе. Но пока в России для ее внедрения такой модели не создано никаких условий». По словам эксперта, возможно внедрение пилотных проектов этой «рисковой модели» в отдельных субъектах Федерации, на которых можно эту модель отработать, не дожидаясь внедрения всех вопросов на федеральном уровне.
Без лекарств и высоких технологий
По мнению Владимира Назарова, серьезные изменения будут в 2015 году, когда платная высокотехнологичная медицинская помощь должна войти в систему ОМС.
«Под эту операцию не предусмотрено ни увеличения, ни сокращения финансирования, но сам переход должен быть очень тщательно продуман, чтобы при изменении источника финансирования не получилось так, что на высокотехнологичную помощь не хватило денег или, наоборот, она съела весь бюджет ОМС, а всем остальным не хватило.
Потребуется в какой-то степени ручная настройка», — говорит Назаров.
Кроме того, в ближайшие годы жителям страны предстоит столкнуться с еще одним нововведением — лекарственным страхованием, страховкой, которая будет покрывать затраты на приобретение определенных лекарств.
«Речь идет о лекарственном обеспечении пациентов в амбулаторных условиях, — объясняет Владимир Назаров. — В стационарах у нас должно быть полное лекарственное обеспечение, а в амбулаторных условиях возникают проблемы.
У нас в стране лекарственное обеспечение гораздо ниже, чем в странах Западной и даже Восточной Европы».
Клиники заинтересованы в плохом здоровье населения
В целом страховой механизм в России «не работает», считает Андрей Рагозин. По его мнению, «в России нет объективных условий для реального обязательного медицинского страхования, требующего развитой сети городов, высокой плотности населения, эффективной транспортной системы, высокого уровня производства и прочего». «Именно по этой причине многие развитые страны (Великобритания, Дания, Италия, скандинавские страны и другие) принципиально отказались от страховой модели в пользу бюджетного финансирования, и для России эта модель представляется гораздо более надежной и проверенной временем», — считает специалист.
Рагозин подчеркивает, что система ОМС «освобождена от управления рисками организации помощи». «Этот риск перенесен на самих пациентов (не обладающих для этого знаниями и, зачастую, здоровьем) под предлогом т.н. «свободы выбора врача и ЛПУ» (независимо от наличия обоснованных претензий к качеству помощи), что резко снижает эффективность системы — растет как число пациентов, так и не попавших к «своему» врачу, так и серьезный рост издержек, связанных с «хождением по мукам» пациента или его родственников.
Необходимо понимать, что пациент нуждается не в «выборе врача», а в том, чтобы как можно быстрее попасть туда, где ему окажут необходимую помощь», — говорит специалист.
Более того, «страховщики, участвующие в системе ОМС, сейчас экономически заинтересованы в росте расходов на медицинскую помощь (расходы на ведение дела прямо связаны с объемом «пропущенного» финансирования) и в ухудшении ее качества (значительную часть их доходов составляют штрафы, налагаемые на ЛПУ); в свою очередь, ЛПУ по-прежнему заинтересованы как в искусственном стимулировании спроса на медуслуги и в приписках, так и в навязывании платных услуг.
Наталья Кравченко, Андрей Рагозин и их коллеги по Первому меду выпустили статью, посвященную ОМС в России, она опубликована в электронном журнале «Социальные аспекты здоровья населения».
Основной вывод авторов статьи — в нынешней системе ОМС отсутствует баланс интересов ее участников: государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций и застрахованных граждан.
«Сегодня нет критериев эффективности работы системы ОМС, от которых бы зависел объем финансирования (то, что называется Key Performance Indicators, KPI), — говорится в публикации. — Отсутствие критериев оценки эффективности системы ОМС мотивирует ее в первую очередь на отчетность по расходованию денег и лоббирование роста финансирования без каких-либо гарантий роста эффективности этих расходов».
Специалисты МГМУ им.Сеченова считают необходимым обеспечить ранжирование медицинских услуг по степени их важности для жизни и здоровья пациента.
«Очевидно, что денег на медицину никогда не будет хватать, однако сейчас принцип ОМС в России: кто успел, тот и съел — для государства имеют одинаковую важность и аортокоронарное шунтирование, и экстракорпоральное оплодотворение при вторичном бесплодии как осложнении аборта; и химиотерапия рака, и оплата хождений в поисках «хорошего» врача капризного ипохондрика», — подчеркивает Рагозин.
Специалисты предлагают разделение всех медуслуг на три категории. Первая — жизненно необходимые, невыполнение которых в обозримом будущем угрожает пациенту смертью и/или инвалидностью; эти услуги должны финансироваться всем категориям населения в первую очередь в 100-процентном объеме, исключив ситуацию возникновения очередей. Вторая категория — это важные, невыполнение которых в обозримом будущем угрожает пациенту значительным снижением или длительной потерей трудоспособности; их финансирование должно осуществляться на 100% для граждан, не имеющих доходов, и с использованием небольшого соплатежа — для имеющих доходы. Третья категория — желательные, невыполнение которых в обозримом будущем угрожает пациенту значительной потерей качества жизни. Данные услуги могут оплачиваться системой ОМС в небольшой части при условии 100% обеспечения финансирования жизненно необходимых и важных услуг; если это невозможно — то должны полностью оплачиваться самими пациентами.
По мнению специалистов МГМУ им.Сеченова, критериями, которые покажут, что ОМС заработала в стране как надо, должны стать: рост показателей здоровья населения, сокращение потерь труда за счет нетрудоспособности и рост производительности труда, рост удовлетворенности населения медицинской помощью, снижение потерь времени и расходов семейного бюджета на медицинскую помощь.
К сожалению, в этом и состоит негативная экономическая мотивация к предоставлению т.н. «медицинских услуг» как товара», — пишут авторы статьи.
По мнению Натальи Кравченко, Андрея Рагозина и их соавторов, необходимо дать права контроля эффективности расходования средств ОМС страхователям — тем, кто платит деньги (это работодатели или индивидуальные предприниматели). «Сейчас (и это также проявление псевдострахового характера ОМС) страхователи лишены каких-либо прав, кроме права платить взносы — а ведь они наиболее заинтересованы в росте эффективности системы ОМС, они содержат ее на свои деньги! — подчеркивает Рагозин. — Кроме того, важно связать размер взносов на ОМС с расходами работодателей на оздоровление рабочих мест и персонала».
