Порядок проведения диспансеризации населения нужно менять — к такому выводу пришли эксперты Национальной медицинской палаты (НМП), проведя анализ отзывов врачей со всей страны, связанных с проведением профосмотров. «Практика реализации приказов Минздрава показала, что их нужно корректировать. Один из них касается диспансеризации. Он до конца не учитывает сложившуюся в здравоохранении ситуацию.
В результате диспансеризация навалилась, как ком, к тому объему работы, который ведут участковые врачи», — цитирует информационная служба НМП президента палаты Леонида Рошаля.
Новые правила диспансеризации вступили в силу с 1 января 2013 года в соответствии с приказом Минздрава от 3 декабря 2012 года №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». В отличие от «дополнительной диспансеризации», которая проводилась до этого времени, касалась только работающих граждан и не была обязательной для медучреждений,
новые профосмотры в поликлинике по месту жительства раз в три года должны проходить все граждане РФ начиная с 21 года.
Поскольку диспансеризация рассчитана на три года, в каждый из них на обследование будут приглашаться люди определенного возраста. Ветераны войны и инвалиды проходят диспансеризацию ежегодно.
Диспансеризация выполняется в два этапа.
I этап — скрининг
Он проводится для выявления признаков хронических заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических и психотропных веществ без назначения врача, а также для определения медицинских показаний к выполнению обследований на втором этапе диспансеризации. Объем обследования определяется возрастом и включает следующий перечень обследований:
1) опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (далее - анкетирование);
2) антропометрию (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела;
3) измерение артериального давления;
4) определение уровня общего холестерина в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);
5) определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом (допускается лабораторный метод);
6) определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для граждан в возрасте до 65 лет);
7) электрокардиографию в покое (для мужчин в возрасте старше 35 лет, для женщин в возрасте 45 лет и старше, а для мужчин в возрасте до 35 лет и женщин в возрасте до 45 лет — при первичном прохождении диспансеризации);
8) осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин);
9) флюорографию легких (не проводится, если в течение предшествующего календарного года либо года проведения диспансеризации проводилась рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки).
10) маммографию (для женщин в возрасте 39 лет и старше);
11) клинический анализ крови (определение концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов);
12) клинический анализ крови развернутый (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью один раз в шесть лет вместо клинического анализа крови);
13) анализ крови биохимический общетерапевтический (определение уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия) выполняется гражданам в возрасте 39 лет и старше с периодичностью один раз в шесть лет вместо исследований, предусмотренных пунктами 4 и 5;
14) общий анализ мочи;
15) исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше);
16) определение уровня простатспецифического антигена в крови (для мужчин в возрасте старше 50 лет);
17) УЗИ органов брюшной полости (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью один раз в шесть лет);
18) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
19) профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (для граждан в возрасте 51 год и старше с периодичностью один раз в шесть лет);
20) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключения врача-невролога), проведение краткого профилактического консультирования.
II этап диспансеризации
Второй визит в медицинское учреждение должен состояться через один-шесть дней (зависит от времени, необходимого для получения результатов исследований) к участковому врачу для заключительного осмотра и подведения итогов диспансеризации. Он требуется тем, у кого заподозрили какое-то заболевание и требуется дополнительное обследование и уточнения диагноза. По показаниям во второй этап могут быть включены как одно, так и несколько видов обследования:
1) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, выявленного по результатам анкетирования, по назначению врача-невролога, а также для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение);
2) эзофагогастродуоденоскопию назначают петербуржцам в возрасте старше 50 лет с жалобами, свидетельствующими о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или у которых члены семьи страдали онкологическими заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта;
3) осмотр (консультация) врача-невролога назначается в случае ранее перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, выявленного по результатам анкетирования у не находящихся под диспансерным наблюдением по этому поводу, а также тем, кто не был осмотрен врачом-неврологом на первом этапе диспансеризации;
4) осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы);
5) осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога (для граждан в возрасте 45 лет и старше при положительном анализе кала на скрытую кровь);
6) колоноскопию или ректороманоскопию (для граждан в возрасте 45 лет и старше по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога);
7) определение липидного спектра крови — для пациентов, у которых выявлен повышенный уровень общего холестерина в крови (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов);
8) осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога — для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии;
9) определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе (при выявлении повышенного уровня глюкозы в крови);
10) осмотр (консультация) врача-офтальмолога (для петербуржцев в возрасте 39 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление);
11) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), а также направление при наличии медицинских показаний на индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента), для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;
12) на индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья направляются пациенты с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний по направлению врача-терапевта.
Информация о выполненном обследовании и его результаты вносятся врачом-терапевтом в паспорт здоровья, который выдается на руки.
В Минздраве в целом удовлетворены результатами первых десяти месяцев реализации программы.
Как сообщили в пресс-службе ведомства, согласно данным мониторинга диспансеризации, порядка 40% населения должны находиться под диспансерным наблюдением участковых врачей по поводу хронических заболеваний. Около 6% граждан направлены на санаторно-курортное лечение и около 0,1 % получат высокотехнологичную медицинскую помощь. Кроме того, 23% населения имеют высокий и очень высокий риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
При этом, согласно опросам, 80% граждан удовлетворены результатами диспансеризации, отмечают в Минздраве.
«Мы прогнозируем, что выявляемость болезней, являющихся основной причиной смертности, — сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета и бронхолегочной системы — увеличится примерно на 20–25%, — отмечает замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева. — Но главное, что во время диспансеризации не только выявляются болезни и факторы риска их развития, а проводится их коррекция, а также организуется диспансерное наблюдение».
Согласно статистике диспансеризации, первое место по распространенности в России занимают заболевания сердечно-сосудистой системы: повышенное артериальное давление, коронарная болезнь сердца, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения. Значительную долю в общем числе выявленных заболеваний занимают также подозрения на злокачественное новообразования: в этом году подозрения на онкологические заболевания выявляются в восемь раз чаще, чем в предыдущие годы.
«Как и ожидалось, темпы диспансеризации к концу года значительно возросли и составляют в настоящее время около 100 тыс. человек в день, —
сообщили в Минздраве. — Всего в программе задействовано более 3,7 тыс. лечебных учреждений для взрослого населения и более 3 тыс. для диспансеризации детей». В Белгородской, Ивановской, Пензенской областях и в Республике Мордовия диспансеризация уже завершена. В 21 регионе прошли диспансеризацию от 70 до 100% взрослого населения, включенного в плановые показатели года. В 23 регионах плановые показатели достигнуты менее чем на 35%. Причинами такого отставания в Минздраве называют недостаточную активность медработников, СМИ, местных властей и работодателей, а также неправильную организацию работы медучреждений.
У ориентирующихся на неформальную информацию с мест экспертов НМП свои данные о диспансеризации и свои объяснения ее результатов.
«Не справляясь с установленными плановыми показателями, руководители признаются, что выполнение плана начинает носить фиктивный характер», —
говорят эксперты палаты.
Во многих регионах была введена практика проведения диспансеризации в выходные дни, рассказывают в НМП, однако результат, несмотря на активные информационно-пропагандистские мероприятия, оставался прежним:
«из 80–100 человек, приглашенных и давших согласие, на осмотр приходило только 10%».
«На фоне незаинтересованности граждан в прохождении диспансеризации и чрезмерной ответственности медработников руководство медицинских организаций ставит перед сотрудниками цель «выполнить план любой ценой».
Уставшие и озлобленные врачи стали подавать заявления об увольнении», —
отмечают эксперты палаты.
По мнению НМП, необходимо оптимизировать объем отчетной документации. Например, отказаться от учетной формы «Маршрутная карта диспансеризации» и пересмотреть анкету для пациента в сторону ее упрощения. А также срочно решить «самый болезненный вопрос — финансирование диспансеризации». Кроме того, считают в НМП, следует предусмотреть целевое финансирование, включив плановые показатели диспансеризации в госзаказ. Поскольку сейчас «снижается тариф на каждое посещение, так как само число посещений возросло при сохранении общей суммы расходов на медицинскую помощь по программе ОМС».
Кроме того, как считают в Национальной медицинской палате, граждане должны иметь право проходить диспансеризацию вне зависимости от определенного возраста.
Остаются у экспертов и вопросы, касающиеся подведения итогов диспансеризации. В частности, новый порядок предписывает врачу-терапевту в случае необходимости оформлять документы пациентов на получение высокотехнологичной помощи. Однако регулирующие получение такой помощи документы предусматривают совсем иную процедуру.
Опрошенные «Газетой.Ru» медики также говорят о массовых фальсификациях. В лучшем случае о формальном проведении диспансеризации.
«В нашей поликлинике «механизм» медосмотров отработан на ветеранах войны, — рассказала терапевт одной из подмосковных поликлиник. — Каждый год медсестра звонит им по телефону и приглашает прийти на обследования. А услышав жалобы на плохое самочувствие или проблемы с транспортом, отвечает: «Ну тогда мы вас так отметим, хорошо?» И так лучше для всех: все равно никто никого обследовать не будет — замотанные врачи-специалисты не глядя ставят свою галочку. И зачем пожилому человек мучиться в очередях?»
Медсестра другой поликлиники рассказала, что она честно обзванивала пациентов своего участка, а пожилым людям разносила по домам направления на анализы. В итоге показатели на ее участке оказались ниже, чем на соседнем, где
люди вообще не знали о проведении диспансеризации, но зато «грамотно» оформлялась документация.
«Более-менее серьезно у нас относятся только к диспансеризации детей, — рассказала педиатр детской поликлиники. — Это сохранилось еще с советских времен. Врачи-специалисты по графику приходят в детские сады и школы в специально отведенное время и за отдельную плату. Результаты осмотра передаются в поликлиники».
Своим опытом охотно делятся и попытавшиеся пройти диспансеризацию граждане. Так, по словам 50-летней жительницы Липецка, в рамках диспансеризации ей так и не удалось попасть дальше кабинета терапевта.
«На все мои просьбы направить меня к тому или иному специалисту участковая объясняла мне, что в этом нет никакой необходимости и вообще я совершенно здорова, надо просто сменить лекарства, которые я принимаю, и побольше отдыхать».
По словам профессора Института экономики РАН, специалиста в области социальной политики и уровня жизни населения Людмилы Ржаницыной, ее пожилая соседка, придя в свою поликлинику в Гагаринском районе столицы, обнаружила из записи в медкарте, что, оказывается, уже прошла полную диспансеризацию и получила необходимые рекомендации по лечению.
При этом, по словам Ржаницыной, трудно даже обвинять участковых терапевтов, «превращенных в диспетчеров» по пути к врачам-специалистам. По ее мнению, перегруженный лишними функциями терапевт в лучшем случае может заниматься бумажной диспансеризацией: ему некогда общаться с людьми, а начальство требует отчетов.
«Поэтому в наших поликлиниках не смотрят, не лечат, а только пишут. И этот формализм в конечном итоге погубит все, в том числе и диспансеризацию», — считает эксперт.
«Какая может быть диспансеризация, если терапевт загружен настолько, что записаться к нему можно только за неделю вперед? — говорит Ржаницына. — Вот мой свежий пример: чтобы получить направление на реабилитацию в физдиспансер, мне надо было попасть на прием к врачу-травматологу, который полгода назад поставил мне диагноз и лечил полученную травму. Но записаться к травматологу я могу, только получив направление от терапевта. В итоге 14 ноября в нашей поликлинике мне дали талончик к терапевту на 26-е. Раньше окошка уже не было. А придя на прием за бессмысленным направлением, уже я отниму у терапевта его драгоценное время».
