Врача оправдали. А что дальше?
В мае 2013 года пожилого врача Алевтину Хориняк обвинили по двум статьям УК за то, что она выписала рецепт на обезболивающий препарат не своему пациенту, умирающему и страдающему от боли. Хориняк приговорили к штрафу в 15 тыс. руб., но затем это решение отменили, и дело было передано для повторного рассмотрения. И вот 21 октября Красноярский суд врача оправдал за отсутствием состава преступления.
Суд над Алевтиной Хориняк стал звеном в цепочке резонансных событий, которые произошли в последнее время. В феврале 2014 года контр-адмирал Вячеслав Апанасенко застрелился из-за того, что врачи не посчитали нужным облегчить его страдания в конечной стадии рака. В марте московская общественность была шокирована целой серией самоубийств измученных болью онкологических пациентов. В сентябре заслуженный врач Надежда Осипова в знак протеста ушла из НИИ онкологии им. Герцена и опубликовала открытое письмо против «прагматичной антигуманной политики» в здравоохранении, при которой «нужды больных людей перестали быть приоритетом».
Все эти громкие происшествия, о которых узнает общественность, — фактически верхушка айсберга.
Они позволяют только предположить, сколько людей в нашей стране живут и умирают с невыносимой болью и о них никто не знает.
В век высоких медицинских технологий, которые позволяют спасать жизни в самых безнадежных обстоятельствах, заменять вышедшие из строя органы, давать возможность движения полностью парализованным людям и совершать прочие чудеса, врачи не имеют возможность облегчить страдания безнадежно больным людям. При том что эффективные обезболивающие лекарства — опиоидные анальгетики — изобретены давным давно, более того, они дешевы, как никакие другие лекарства.
Но почему-то Госнаркоконтроль рассматривает медицину как важнейший канал, через который могут распространяться наркотики, а пациентов, их родственников и врачей априори подозревает в наркодилерстве.
Хотя после самоубийства Апанасенко казалось, что Минздрав обратил внимание на проблему. Вероника Скворцова поручила Росздравнадзору проверить организацию обеспечения российских пациентов обезболивающими препаратами. Хотя публичные результаты этой проверки так и не были объявлены. Даже ФСКН объявила «курс на гуманизацию», опубликовав на сайте ведомства сообщение под таким заголовком, где декларировала, что «никогда не стояла на позиции запрета использования наркотических и психотропных лекарственных средств (НПЛС) либо ужесточения его порядка».
Однако на деле ситуация не изменилась.
По данным из письма Надежды Осиповой, она стала даже хуже:
«Последний приказ Минздрава РФ №183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету» ужесточает требования к регистрации рецептов даже на комбинированные препараты, содержащие малое количество наркотического или психотропного вещества, и предусматривает уголовное наказание за какие-либо дефекты при их назначении и отпуске, хотя эти препараты не относятся к наркотическим или психотропным средствам».
«Суть проблемы состоит в несовершенстве российского федерального закона о наркотических средствах и психотропных веществах, направленного исключительно на пресечение их незаконного оборота», — считает Надежда Осипова.
Поставленные в жесткие условия врачи просто боятся выписывать сильные обезболивающие препараты людям, которым они необходимы для облегчения страданий. Им приходится выбирать между долгом врача, гуманизмом и страхом уголовной ответственности.
Врачи, которым не все равно, подписывают петицию, направленную президенту России, «Врачи России за адекватное обезболивание». Суть петиции: наркотические анальгетики жизненно необходимы пациентам, страдающим от сильной боли, система контроля не должна создавать барьеры и препятствовать их законному медицинскому применению для оказания помощи пациентам.
Врачи требуют устранить дефекты в законодательстве, руководствоваться международными нормами обезболивания и оградить врачей от чрезмерной опеки Госнаркоконтроля.
Минздрав: отвечают регионы, а врачи боятся
Минздрав РФ через свою пресс-службу ответил на вопрос «Газеты.Ru» о том, какие меры приняты для упрощения доступа к опиоидным анальгетикам и работают ли эти меры на практике.
Вопрос:
Какие меры предприняты Минздравом России для упрощения доступа к опиоидным анальгетикам, работают ли эти меры на практике?
Ответ:
В соответствии с положениями Постановления Российской Федерации от 30.07.2004 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшения обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» инкурабельные пациенты, нуждающиеся в обезболивающей терапии, должны получать необходимые лекарственные препараты бесплатно за счет средств регионов.
Таким образом, региональные органы управления здравоохранением должны обеспечивать наличие всей номенклатуры лекарственных препаратов, необходимых для обеспечения льготных категорий граждан.
При этом необходимо отметить, что в российском законодательстве в сфере обращения лекарственных средств и в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ нет запрета на выписывание, а также отпуск лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных препаратов, иных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, в случае их отсутствия в аптеке, по рецепту за полную стоимость.
Минздравом России поддержан проект ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», внесенный Н.Ф. Герасименко, первым заместителем председателя комитета Госдумы по охране здоровья, и согласован проект официального отзыва на указанный законопроект.
Кроме того, намечены мероприятия, в том числе направленные на дополнительную корректировку норм ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», в том числе в части увеличения срока действия специального рецепта на наркотическое средство и психотропное вещество, изменение срока хранения журналов регистрации операций, упрощение требований к перевозке психотропных веществ, запрет требования возврата использованных упаковок наркотических средств. Указанные мероприятия планируется осуществить в рамках доработки вышеуказанного законопроекта.
Обращаем внимание, что на федеральном уровне разработана вся необходимая нормативная правовая база, регулирующая оборот наркотических средств и психотропных веществ, в том числе приказ Минздрава России от 20.12.2012 №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения», позволяющая врачам и, при необходимости, среднему медицинскому персоналу производить своевременное и качественное назначение и выписывание наркотических лекарственных препаратов.
Минздравом России разработаны два проекта постановлений правительства РФ, направленные на совершенствование осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических и психотропных лекарственных препаратов, осуществляемой медицинскими и аптечными организациями.
В настоящее время разработаны проекты поправок в приказы Минздрава России в части упрощения процедуры оформления рецептов на наркотические препараты.
Минздрав России принимал участие в разработке и выпуске методических рекомендаций по оказанию обезболивающей терапии. В частности, с участием представителей Минздрава России ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» выпустил методические рекомендации для врачей-онкологов и врачей общей практики «Фармакотерапия боли у онкологических больных при паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения», а также Благотворительный фонд развития паллиативной помощи детям выпустил методические рекомендации «Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков и ее нормативно-правовое регулирование в паллиативной помощи».
Минздравом России для помощи регионам разработан и направлен в образовательные организации в качестве рекомендации для включения в программы повышения квалификации и профессиональной переподготовки медицинских специалистов учебный модуль по теме «Терапия острой и хронической боли».
Основные направления деятельности Министерства на ближайшую перспективу:
-проработка вопроса определения потребности регионов в наркотических и психотропных лекарственных препаратах, исходя из стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, численности и показателей здоровья населения в региона и разработки необходимых для этого методических рекомендаций;
- разработка проектов НПА, направленных на упрощение требований по первичному назначению наркотических лекарственных препаратов и оформлению специальных рецептов на них, а также по упрощению мер контроля в отношении хранения и перевозки наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
В Минздраве на регулярной основе началось проведение селекторных совещаний с регионами по вопросам оказания обезболивающей терапии, на которых разбираются конкретные ситуации, обсуждаются в рабочем порядке возникающие проблемы. Видеоселекторы проводит заместитель Министра здравоохранения и к участию в них приглашаются представители общественных пациентских организаций, главные внештатные специалисты Минздрава России, руководители органов исполнительной власти в сфере здравоохранения в регионах, а также производители наркотических лекарственных средств;
Вопрос:
Ужесточил ли приказ Минздрава России № 183н требования к выписыванию рецептов на лекарственные препараты, содержащие малое количество наркотических средств и психотропных веществ, используемых для обезболивания? Какие нормы он вводит?
Ответ:
Приказ Минздрава России от 22 апреля 2014 г. № 183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету» вступил в действие 16 августа этого года. Прежний перечень действовал с 2005 года и был отменен этим же Приказом (Приказ Минздрава России от 22 апреля 2014 г. № 183н «Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету»).
В указанный приказ включены комбинированные лекарственные препараты, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества, и отпускаемые по рецептам, выписанным на рецептурных бланках учетной формы № 148-1/у-88.
Порядок отпуска данных лекарственных препаратов не изменился. Однако в связи со вступлением в силу приказа все приходные и расходные операции с указанными лекарственными препаратами подлежат учёту в специальных журналах.
В соответствии с нормативными правовыми актами комбинированные лекарственные препараты, содержащие малые количества наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (в том числе применяемые для обезболивания кодеинсодержащие лекарственные препараты) не являются наркотическими средствами и психотропными веществами и на них не распространяются нормы по уголовному наказанию в случае нарушения их оборота. Таким образом, на указанные лекарственные препараты не распространяются нормы уголовного права, определенные статьей 228.2 «Нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ» Уголовного кодекса Российской Федерации.
В случае нарушения оборота (в части розничной и оптовой торговли) лекарственных препаратов, содержащих малые количества наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, наступает административная ответственность (статья 14.4.2 «Нарушение законодательства об обращении лекарственных средств» Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях).
Перечень будет пополняться в связи с предложениями по включению в него иных лекарственных средств, оборот которых необходимо контролировать. Их будут включать в соответствии с регламентом, прописанным в Приказе Минздрава России от 20 января 2014 г. № 30н «Об утверждении порядка включения лекарственных средств для медицинского применения в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету» по решению межведомственной комиссии, в состав которой входят представители Минздрава России, Минпромторга России, Росздравнадзора и ФСКН.
Нарушение требований по ведению предметно-количественного учета является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении фармацевтической деятельности и влечет административную ответственность в соответствии со статьей 14.1 (пункт 4) Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Вопрос:
Почему в нашей стране абсолютный приоритет запрета над доступом к обезболивающим препаратам, несмотря на интересы пациентов?
Ответ:
Вопросы доступности обезболивающих препаратов находятся под пристальным вниманием Правительства РФ, Минздрава России, эти вопросы решаются на межведомственном уровне, проводится большая работа по совершенствованию нормативной правовой базы в данной сфере. Минздравом России проводился мониторинг ситуации с обеспечением обезболивающими препаратами в регионах, который показывает, что проблемы в обеспечении наркотическими обезболивающими в значительной мере связаны с реализацией нормативных правовых актов на региональном уровне, в каждом конкретном медицинском учреждении.
Принимаются новые нормативные акты, регламентирующие вопросы совершенствования законодательства в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ. Значительная их часть была разработана и утверждена в конце 2012 и в 2013 году. Однако не всегда на местах доводится до руководителей медицинских учреждений обновленная нормативная правовая база, и те возможности, которые она предоставляет. Министерство в настоящее время принимает меры, чтобы наладить эту работу с регионами, чтобы врачи, которые непосредственно выписывают рецепты, принимают участие в назначении обезболивающих препаратов, владели всем объемом нормативной базы, знаниями по обезболиванию, применяли их на местах в интересах пациентов.
Таким образом, в государственном регулировании вопросов оборота наркотических средств и психотропных веществ нет перекоса в сторону запретов или ограничений. Каждый орган исполнительной власти выполняет свою работу в рамках компетенции. Минздрав России – в области обеспечения доступности лекарственных препаратов. ФСКН – в области противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ.
Вопрос:
При Минздраве была создана рабочая группа для урегулирования вопросов доступа к наркотическим средствам медицинского назначения. Каковы итоги ее работы?
Ответ:
В Рабочую группу, созданную в Минздраве России в 2012 году, входят главные внештатные специалисты Минздрава России, представители общественных организаций, Росздравнадзора, ФСКН, организаций, производящих лекарственные средства, федеральных медицинских организаций.
Рабочая группа провела анализ действующей нормативной базы и ее правоприменительной практики, были выявлены основные факторы, которые приводят к ограничению в назначении и выписывании лекарственных наркотических препаратов пациентам, страдающим от острой и хронической боли.
Прежде всего, это отсутствие у медицинского персонала необходимых знаний в области науки о боли, методах и средствах ее лечения, о правилах медицинского применения наркотических лекарственных препаратов.
Поэтому руководители медицинских организаций должны предоставить условия для получения работниками, осуществляющими назначение, выписывание и использование наркотических анальгетиков, вышеуказанных знаний в рамках повышения квалификации и профессиональной переподготовки медицинских специалистов.
В настоящее время образовательные организации высшего и дополнительного образования, научные организации, осуществляющие подготовку по программам дополнительного профессионального образования врачей клинических специальностей и других направлений профессиональной деятельности, внесли поправки в свои образовательные программы с учетом разработанного Минздравом России учебного модуля по теме «Терапия острой и хронической боли», и готовы обучать медицинских работников по новым программам.
Неоправданно ограниченное использование врачами прогрессивных неинвазивных форм обезболивания, к которым относятся трансдермальные средства, таблетки пролонгированного действия и свечи. Кроме того, немаловажным фактором является боязнь самих медицинских работников за возможные упущения и нарушения в порядке ведения установленной документации в сфере оборота наркотических средств.
Также проверками были выявлены отдельные факты, когда региональными органами власти в сфере здравоохранения принимались нормативные правовые акты, усложняющие требования к назначению, выписыванию, уничтожению и употреблению наркотических анальгетиков.
В рамках проведенного анализа рабочей группой были подготовлены изменения в нормативные правовые акты, регламентирующие требования по назначению, выписыванию, учёту наркотических лекарственных средств. Кроме того, были подготовлены разъясняющие и рекомендательные письма с субъекты Российской Федерации.
Хотя из дальнейших ответов следует, что и в законодательстве есть что улучшать и Минздрав поддержал проект ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Речь идет о том, чтобы увеличить срок действия рецепта на наркотические и психотропные средства, упростить их регистрацию, перевозку и отменить требование того, чтобы после смерти больного его родственники возвращали неиспользованные пластыри и ампулы.
Во-вторых, Минздрав подчеркивает, что пациенты, нуждающиеся в обезболивающей терапии, должны получать необходимые лекарственные препараты бесплатно за счет средств регионов, и регионы должны «обеспечивать наличие всей номенклатуры лекарственных препаратов».
То есть, по мнению министерства, ответственность за недостатки и нарушения лежит на регионах.
Но раз в регионах еще не определена даже потребность в наркотических и психотропных лекарственных препаратах, не очень понятно, как с них можно спрашивать.
На вопрос, ужесточил ли приказ Минздрава России №183н требования к выписыванию рецептов на лекарственные препараты, содержащие малое количество наркотических средств, о котором говорила Надежда Осипова, ответ Минздрава понять довольно трудно. Речь идет о кодеине и тому подобных ненаркотических обезболивающих лекарственных препаратах. С одной стороны, из ответа следует, что включение их в список лекарств, подлежащих учету, не изменил порядок их отпуска. Однако все операции с ними теперь подлежат учету в специальных журналах. Если это не усложнение, то что? За нарушения в выписке и отпуске этих лекарств уголовная ответственность не наступает (спасибо и на этом?), но наступает административная ответственность. То есть оштрафовать, а то и уволить врача за ошибку в выписке кодеина могут запросто.
Кроме того, обещано, что перечень лекарств, подлежащих учету и контролю, будет пополняться.
А значит, практически на любой препарат, необходимый больному, врач должен выписать не только рецепт, но и заполнить еще кучу бумаг. Какое количество врачей, у которых и так не хватает времени на обследование больного, махнут рукой на необходимые, но такие сложные назначения и пошлют его в аптеку за парацетамолом?
На вопрос «Газеты.Ru» о приоритете в нашей стране запрета над доступом к обезболивающим препаратам, несмотря на интересы пациентов,
Минздрав отвечает, что на государственном уровне такого перекоса нет.
«Каждый орган исполнительной власти выполняет свою работу в рамках компетенции. Минздрав России – в области обеспечения доступности лекарственных препаратов. ФСКН – в области противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ». С точки зрения министерства, законодательство у нас правильное, а все сложности с обезболиванием возникают из-за недоработки на местах. То ли руководители регионального здравоохранения и медицинских учреждений не знают обновленной нормативной базы, то ли не понимают, как она работает, то ли врачи не знают, какие препараты нужно применять для эффективного обезболивания.
Такие же выводы делает и рабочая группа, созданная в Минздраве для урегулирования вопросов доступа к наркотическим средствам медицинского назначения. Причины нарушений?
«Прежде всего это отсутствие у медицинского персонала необходимых знаний в области науки о боли, методах и средствах ее лечения, о правилах медицинского применения наркотических лекарственных препаратов».
То есть дипломированные врачи не знают, чем обезболивать? Легко можно поверить в то, что врачи на местах не ориентируются в новейших разработках, в современных методах лечения – у них просто нет времени. Но не в то, что они не знают, что такое эффективные анальгетики.
«Неоправданно ограниченное использование врачами прогрессивных неинвазивных форм обезболивания, к которым относятся трансдермальные средства, таблетки пролонгированного действия и свечи». Можно заключить, что все эти замечательные средства в регионах есть в достаточном количестве, но врачи просто их не используют. Но, по свидетельствам специалистов, в частности, об этом «Газете.Ru» говорила Татьяна Орлова, врач-онколог кабинета паллиативных методов лечения московской городской клинической больницы №62,
в регионах есть проблемы с неинвазивными формами обезболивающих, большинство регионов не в состоянии их закупать.
К неинвазивным формам относятся обезболивающие пластыри, которые наклеиваются на кожу для медленного и постоянного поступления лекарства в организм.
«Кроме того, немаловажным фактором является боязнь самих медицинских работников за возможные упущения и нарушения в порядке ведения установленной документации в сфере оборота наркотических средств», — пишет представитель Минздрава.
«Врачи никогда не будут этим заниматься»
«Все боятся, что лечебно-профилактические учреждения станут источниками распространения наркотических и психотропных средств, — комментирует ситуацию «Газете.Ru» вице-президент Российской медицинской ассоциации профессор Георгий Комаров. — То есть наркоманы будут использовать этот канал для того, чтобы добывать наркотики или любые другие психоактивные вещества. Но давайте вспомним, что
на протяжении уже многих-многих десятилетий существования этих веществ и существования этой проблемы никаких вопросов не возникало, и здравоохранение никогда не становилось главным источником распространения наркотиков. И не является им и сейчас, абсолютно.
Да, конечно, какие-то случаи могут быть, какая-то недобросовестная медицинская сестра может больному ввести вместо одного лекарственного препарата другой, этот положить в карман и потом продать его наркоману. То есть это не исключается. Но это не система!
99% медицинских работников этим точно заниматься не будут, ни врачи, ни медицинские сестры, никогда.
Потому что они прекрасно понимают степень своей профессиональной и персональной гражданской ответственности, работая с наркотическими веществами. Они видят их действие».
руководствуясь только интересами больного, и больше ничем. Абсолютно. И он может в ряде случаев приближаться к черте, и даже может вставать за черту закона».
Свои слова собеседник «Газеты.Ru» иллюстрирует таким примером: «Врач, который находится на борту, может приказать повернуть судно или изменить курс самолета. С одной стороны, он кто, угонщик, террорист? В законе не написано, что он имеет на это право. А он на самом деле имеет право.
Мы в свое время разработали медико-социальную хартию Российской Федерации, и ее одобрил Пироговский съезд врачей. И там эта норма записана, что
врач имеет право выходить за рамки существующих положений, когда это требуют интересы больного. При этом он несет всю меру и всю полноту ответственности за свои действия».
«Но никто в период оказания медицинской помощи пациенту не имеет права вмешиваться и диктовать врачу какие-либо условия, — подчеркивает Комаров. — То же самое и с наркотиками. Врач имеет право решить вопрос самостоятельно, назначить или не назначить. Сейчас вопрос стоит так, что, назначив наркотик, врач должен это согласовать с администратором, то есть с начмедом поликлиники или больницы. Это неправильно, это ограничение суверенного права врача».
