«Закон не запрещает, но что-то мешает»

«Газета.Ru» обсуждает со специалистами проблемы паллиативной помощи в России

Корреспондент «Газеты.Ru» поучаствовала в дискуссии, посвященной проблемам паллиативной помощи в России, и убедилась, что решение этих проблем зависит «не от одной строчки закона», а от «комплексного сочетания законодательной и незаконодательной практик».

Паллиативная медицина — это медицина помощи неизлечимо больным. Тем, кому уже нельзя спасти жизнь, но можно сделать так, чтобы оставшуюся жизнь они провели достойно, без страданий и боли. «Паллиативная помощь — это не только забота о теле человека, она включает физическую, эмоциональную и духовную составляющую», — подчеркивает Роберт Твайкросс, профессор паллиативной медицины Оксфордского университета, которого врачи считают своим учителем в этой области. В Москве с его участием прошла дискуссия, посвященная паллиативной медицине, в ходе которой российские специалисты обсудили эту непростую проблему, пытаясь сравнивать паллиативную медицину в России с другими странами.

О том, что в последние годы это направление вступило на новый этап развития, рассказала Татьяна Орлова, врач-онколог кабинета паллиативных методов лечения Московской городской клинической больницы № 62. Ступени этого этапа — принятие закона о паллиативной медицине в 2011 году, открытие кафедры паллиативной медицины в Первом Медицинском университете в 2013 году. По ее словам, сейчас практически в каждом округе Москвы существуют хосписы.

«Но как сравнивать ее в России и за рубежом? — поставила вопрос Анна Сонькина, врач-консультант, специалист по детской паллиативной помощи.

— Сравнивать можно только по конечному результату: как люди с неизлечимыми заболеваниями живут и как они уходят из жизни — у нас и в других странах.

Но сравнивать нужно осторожно, потому что и система, и менталитет, и культура очень различны. Мы с профессором Твайкроссом сравнили законодательство России и Великобритании в области здравоохранения и обнаружили фундаментальные отличия. Поэтому у нас все может быть устроено по-другому. Но ориентироваться мы должны на конечный результат».

Паллиативная медицина нуждается в специалистах, потому что у врача здесь другая установка.

«Другие врачи спасают жизни, — говорит Роберт Твайкросс, — а врач паллиативной помощи должен неизлечимо больным обеспечить качество жизни».

Эта смена установки, по мнению Анны Сонькиной, зачастую приводит к тому, что, сталкиваясь с неизлечимой болезнью, врачи теряются и не знают, что делать, как себя вести. В России нет специальности «паллиативная медицина», и те врачи, которые с этим работают, считают себя специалистами и оказывают помощь другим. Хотя сейчас, как рассказала Татьяна Орлова, таких специалистов готовят на кафедре Первого Медуниверситета, причем обучают не только онкологов, но и врачей других специальностей, в том числе и из регионов, чтобы они стали источником знаний у себя дома.

Самое, наверное, главное, в паллиативной помощи — это борьба с болью. Качество и доступность обезболивания — тот самый конечный результат, по которому можно ее сравнивать и оценивать. Об этом участников дискуссии спросила корреспондент «Газеты.Ru»: «Как обстоит дело с доступностью обезболивающих препаратов, в том числе опиоидных анальгетиков, в нашей стране? Не секрет, что врачи сталкиваются с большими трудностями при выписывании больным этих лекарств, поэтому есть риск, что их обвинят в правонарушении — как в недавнем резонансном судебном деле против пожилого врача. Есть ли какие-то сдвиги в этом направлении?» «В Москве нет проблемы с обезболиванием, — попыталась убедить Татьяна Орлова. — В Москве хватает всего, она полностью обеспечена препаратами, и нет такой боли, которую нельзя было бы взять под контроль.

В Питере тоже все в порядке. Но в регионах есть проблемы с неинвазивными формами обезболивающих.

Это пластыри, которые обеспечивают постепенное трансдермальное поступление препарата. И вот их большинство регионов пока не в состоянии закупать. Приходится прибегать к уколам, а каждый укол — это не только дополнительная боль, но и опасность развития воспаления у ослабленных больных».

На замечание, что есть проблема — сильнодействующие обезболивающие препараты выписываются на короткий срок, и потом больному снова надо идти за рецептом, — Орлова ответила: «Если в рекомендации онколога указано, что у больного «сильная или нестерпимая» боль, то терапевт может выписать до 40 таблеток сильнодействующего анальгетика, которых хватает на 20 дней. Совершенно не надо каждые три дня бежать за ампулой».

«Часто приходится слышать, — высказывает свое мнение Анна Сонькина, — что российское законодательство полностью обеспечивает больных, что препаратов достаточно. Но тот факт, что что-то возможно, если все очень постараются, еще не означает, что всем будет гарантировано это право. Тот факт, что Москва может обеспечить всех больных необходимым количеством лекарств, еще не означает, что все в стране получают все, что им нужно.

Выписать достаточное количество эффективного обезболивающего онкологическому больному в Москве — можно. Обеспечить дозу сильных обезболивающих неонкологическому больному в Москве, я думаю, что можно, но очень трудно. Хотя никаких запретов на это нет. Выписать лекарство неонкологическому больному-ребенку — еще труднее. Хот точно так же запрета нет.

Все страны мира давно признали, что вопрос регулирования оборота сильнодействующих лекарств, в частности содержащих наркотические вещества, очень сложен. И конечный результат — больному нужно их получить в необходимом количестве, независимо от того, где он живет и пр., — зависит от такого количества факторов, что этот вопрос требует отдельного внимания. Этим занимаются рабочие группы ВОЗ, это отдельная политика обезболивания.

Как сделать так, чтобы лекарства, которые нужно контролировать на уроне государства, при этом были доступны.

Доступность зависит от наличия регистрации в стране конкретных лекарств (например, в России просто нет таблеток морфина короткого действия), от правил ввоза, хранения, закупок, от права врача выписывать лекарство больному, от законодательных ограничений максимальной дозы и т.д. И еще — от установочных и сложившихся практик. Есть практика обезболивания онкологических больных. Закон не запрещает обезболивать неонкологических больных. Но что-то мешает.

На практике больные с неонкологией очень редко могут получить наркотические анальгетики.

Скорее всего, это идет от очень строгого контроля.

Врач несет очень большую ответственность, если кто-то из проверяющих решит, что препарат не был показан данному больному, но он не несет никакой ответственности, если больной остался без обезболивания.

То есть это не одна какая-то строчка закона, которая легко подлежит исправлению, — это комплексное сочетание законодательной и незаконодательной практики. Чтобы выяснить это все, надо спрашивать не у тех людей, которые ссылаются, что в законе все прописано, а у тех врачей, которые непосредственно выписывают или не выписывают больному лекарство. Надо спрашивать анонимно, что им мешает».

Наверное, паллиативная медицина, в том числе и в нашей стране, должна строиться на принципе, который сформулировал Роберт Твайкросс: «Этика паллиативной помощи — это уважение к человеку, который уже не может иметь экономической эффективности для общества, но остается человеком».