«Планомерный развал под благовидной вывеской»
Мнение врача о реформировании здравоохранения «Газете.Ru» представил заведующий отделением Центральной химкинской больницы, врач-эндокринолог Илья Барсуков.
— Каково ваше мнение об оптимизации здравоохранения, в частности о сокращении коечного фонда в стационарах и объединении поликлиник в более крупные конгломераты?
— К счастью, у нас в Химках пока никакие медучреждения сокращать никто не собирается, насколько мне известно. Но я имею представление о том, что происходит в Москве и других регионах России, и хотел бы выразить свое личное мнение об этом. Все благие замыслы, озвученные нам чиновниками, сейчас, как и раньше, на практике превращаются в нечто ужасное. Посыл реформы, которая происходит сейчас в Москве, в двух словах можно сформулировать так: много поликлиник, в каждой есть главврач, десять заместителей и прочая административная служба.
Предлагается сократить административный штат и сделать его один на несколько поликлиник, объединив их. Выглядит очень убедительно, и сложно спорить, что это разумная идея.
Но на практике получается следующее: административный штат если и сокращается, то крайне незначительно. Во-первых, никто не хочет терять свое место, во-вторых, по трудовому законодательству человека очень трудно уволить по сокращению штатов. Поэтому административные штаты сокращаются очень мало, происходит постоянная подковерная грызня в администрациях на предмет того, кто кого главнее. Но самое главное, вся «оптимизация» на деле сводится к тому, что отнимают хорошие здания (особенно в центре) и передают их потихоньку в другую (частную) собственность. При этом деньги от «продажи» тоже куда-то исчезают… Кому передают — структурам и физическим лицам, аффилированным с этими же чиновниками. Такие факты уже широко описаны, в интернете можно найти массу информации. Более того, на практике происходит сокращение не административного штата, а врачей.
— При этом никто не говорит о том, что врачей будут сокращать.
— Как правило, речь не идет о прямом сокращении. Людей просто заставляют различными способами уйти. Например, предлагая альтернативную работу в другом конце округа и т.д. Способов, как вы сами понимаете, много.
Но это все частности, только одна из частей мозаики, которую я могу определить как планомерный развал целой отрасли под благовидной вывеской «Оптимизация».
Сам термин «оптимизация» подразумевает улучшение качества работы. На деле ситуация все более ухудшается.
Я, как человек, выросший в семье врачей и сам с 2003 года пришедший после окончания института в ординатуру, наблюдаю этот процесс в течение десяти лет. Ситуация в практической работе врача становится все хуже и хуже с каждым годом. Несмотря на утверждения, что идет процесс разбюрократизации, на деле происходит совершенно обратное.
Десять минут на прием — это профанация
— Так, недавно было объявлено, что количество форм медицинской документации в Москве уменьшено на 27 штук, — продолжает Барсуков. — Для справки, общее количество различных форм и справок медицинской документации давно перевалило за 350. И тут же по Москве во многих местах сократили время приема пациента — с 15 до 10 минут. Представьте, вы придете к врачу и у него есть на вас только десять минут — это ведь только на «поговорить», а надо пациента осмотреть, для этого он должен как минимум раздеться. Доктор за это время должен провести осмотр, дать рекомендации и… оформить три-четыре документа: сделать запись в амбулаторной карте, листе назначений, выписать один или несколько рецептов, выдать вам справку о посещении, сделать запись в журнале о списании лекарственных средств (если они вводились на приеме) и т.д. Если делать все как надо, так, как от нас требуют проверяющие организации, то это невыполнимая задача. Несмотря на зачатки компьютеризации, в большинстве мест все это по-прежнему делается вручную.
Даже министр Скворцова недавно заявила, что 70% времени врача уходит на писанину, то есть 70% времени врач тратит не на свою работу, а на бумагомарание, делопроизводство.
Соответственно, 10-минутный прием с точки зрения лечебного процесса превращается в полную профанацию.
Но уж проверять нас страховые компании (через которые идут все выплаты) очень любят! Требования их постоянно ужесточаются, а проверяющие зачастую даже не скрывают того, что их зарплата прямо пропорциональна штрафным санкциям, наложенным на лечебное учреждение! Проверяют они единственное — медицинскую документацию. Обратите внимание: не реальное качество медицинской помощи, лечения, конечный результат, например, позвонив пациенту, уточнив его дальнейшую судьбу и т.п., а только оформление меддокументации, то есть бумажки. А к бумажке всегда можно придраться. Это в бухгалтерии можно проверить, сходится ли дебет с кредитом, в медицине такая прямая постановка вопроса не всегда возможна. Каждый пациент индивидуален, всех нужно лечить по-разному, больного нельзя вписать в единые жесткие рамки. Так нас учили, это традиции русской и советской, теперь российской, медицины. Врачи должны быть не механическими роботами-исполнителями, а мыслителями. Именно поэтому и учатся в России врачи минимально семь лет (шесть лет института и минимум год интернатуры). А нас загоняют в жесткие рамки стандартов, так называемых МЭСов (медико-экономические стандарты).
Но из 45 клиник в Московской области, которые оказывают неврологическую помощь, реально МРТ могут сделать 4–5. Пациентов с инсультом лечат без МРТ — но лечат.
Приходит страховая компания и говорит: вы не выполнили федеральные стандарты — и штраф. А штрафы могут доходить не только до 100% снятия, но и до 200% за случай. То есть больница не то что недополучит денег, она может еще и в минус уйти. Конечно, не каждая больница может купить себе МРТ-аппарат. В результате 90% медучреждений России придется признать банкротами.
— Как врач, работающий в стационаре, вы можете прокомментировать тезис о неэффективности использования коечного фонда? Ведь именно этим оправдывают сокращение койко-мест в больницах.
— Мне бы хотелось посмотреть в глаза человеку, который это утверждает именно таким образом. Любой врач понимает: в силу повальной нищеты, отсутствия компьютеризации, недостаточного количества медоборудования, среднего медперсонала у нас показания к госпитализации совершенно иные, чем на Западе. Хотя сама идея, что у нас люди лежат долго и необоснованно, абсолютно верная. Давайте посмотрим, почему так происходит. Допустим, поступает в стационар больной со стенокардией. Только на следующий день ему берут анализы, делаются они день-два-три. ЭКГ, возможно, сделают в тот же день. Но вот эхокардиографию, УЗИ, инструментальные исследования (ЭГДС, коронарография и др.) в тот же день никак не сделают, на них у нас очередь. А чтобы не было очереди, аппарат УЗИ должен стоять в кабинете каждого врача. Прежде чем начать сокращать, обеспечьте поликлиники и стационары современным оборудованием в достаточном объеме.
Действительно, часть больных могут не лежать в стационарах, а получать медицинскую помощь амбулаторно или в условиях так называемого дневного стационара.
Но нельзя забывать, что у нас совершенно неразвита инфраструктура для пожилых людей, которым трудно ходить.
У нас почти нигде нет социального такси, чтобы человек мог съездить в поликлинику, сдать анализ крови, пройти УЗИ, каких-то специалистов за один день. В один день нужно сдать анализы, на другой день делать ЭКГ, через несколько дней его записывают на УЗИ, еще в другой день он посещает специалиста и т.д. Поэтому пожилые люди лежат в больницах для дообследования, они физически не могут ходить в поликлинику каждый день. Вообще в России нужно быть очень здоровым человеком, чтобы пройти это все и тебя положили в больницу. Поэтому когда измученный человек попадает в больницу, он уже хочет взять от этого все.
«Нищий врач — больное общество»
Естественно, я категорически против любых форм коррупции, но поймите: нищий врач — больное общество.
Хочу сказать, что мы, медицинские работники, устали от бесконечного вранья чиновников. Приведу пример: 7 мая 2012 года президент России Владимир Путин издал два указа (№ 597 и 598). Согласно указу №597, средняя зарплата врачей к 2018 году должна вырасти до 200% средней по экономике региона, или до 80 тыс. руб. в среднем по стране. Указ № 598 определил приоритетность решения кадровых проблем, в том числе устранения острого дефицита медицинских кадров. Далее, по распоряжению правительства РФ для исполнения 597-го указа в субъектах Федерации были приняты «дорожные карты», в которых обозначены конкретные показатели повышения зарплат по годам. По статистике Росстата, которую используют региональные власти для официальных отчетов, якобы практически во всех регионах средние зарплаты выросли в 2013 году до обозначенных в «дорожных картах» показателей.
К сожалению, это не соответствует реальности. По сути, идет практически фальсификация и дискредитация решений главы государства.
В связи с этим 16 ноября 2013 года в 26 городах России прошли митинги «За достойную медицину», организованные профсоюзом медработников «Действие» и направленные против развала отрасли и за выполнение указов президента России по повышению заработной платы. Я искренне надеюсь, что акции протеста будут продолжаться, так как нам, врачам, просто не остается другого выхода. Более того, я считаю, что давно пора организовать всероссийскую забастовку медицинских работников.
В заключение скажу прямо: я считаю, то извращение, в которое сейчас выливается так называемая оптимизация здравоохранения в сочетании с неприемлемыми, просто унизительными зарплатами работников данной сферы, — это, по сути, часть политики, направленной на геноцид своего народа. Кто является виновником происходящего, можно только догадываться…
«Наше население не готово лечиться амбулаторно»
— Что вы можете сказать о сокращении коечного фонда?
— У нас население не готово лечиться амбулаторно, так, как это происходит в Европе и во всем мире. Эта система применяется при достаточно сильном амбулаторном звене. Когда не надо допускать госпитализацию: вы год за годом приходите к врачу, лечитесь, вы следите за своим здоровьем. А у нас полный провал со здоровьем населения среднего возраста. В школе здоровье худо-бедно контролируют. Когда люди начинают работать, далеко не все имеют возможность взять больничный, поэтому люди ходят на работу больными и работают.
И они зарабатывают такой букет болезней, который амбулаторно не вылечить. Поэтому мне кажется, что амбулаторное звено у нас не готово принять такую нагрузку.
Реальная история, описанная в ЖЖ, которая наглядно показывает, как далека реальность от задуманной «оптимизации».
«Это длинная и довольно запутанная история… Хотя в целом ничего неожиданного. Все началось с того, что поликлиники объединили в медицинские холдинги, и теперь у нас под одним номером три поликлиники на достаточно почтительном расстоянии друг от друга. Примерно тогда же всю систему здравоохранения (по меньшей мере в столице) якобы объединили в одну компьютерную сеть. На практике это означает, что к педиатру или терапевту теперь можно записаться через домашний компьютер или поликлиничный терминал, а к специалисту — только через педиатра или терапевта. Ну вот… А потом у моего ребенка заболела коленка. Сильно. И мы записались к педиатру (скажем, филиал №1). Она нам дала направление к ортопеду (филиал №1). Тот направил к кардиологу (филиал №2), а тот — к ревматологу и отоларингологу (филиал №3).
<6>Каким-то чудесным образом наша компьютерная запись к педиатру пропала. Как нам объяснили, «вчера вообще компьютеры весь день не работали». Но в порядке живой очереди мы-таки попали на прием. Переход от педиатра к ортопеду и оттуда к кардиологу прошел относительно безболезненно, поскольку карту нам по старинке выдали на руки.
А вот кардиолог (филиал №3) решил поступить правильно и карту нам в руки не дал, велел забрать ее вместе с направлением к ревматологу в филиале №1 — по месту жительства.
Муж мой идет по месту жительства, ему там говорят: направления нет и карты, кстати, тоже нет, никто ничего не передавал.
Он садится в машину и едет в филиал №2, ловит кардиолога, она божится, что лично в сумку курьеру все сложила. Он едет обратно в регистратуру филиала №1... Потом к к заведующей того же филиала — писать заявление об утере карты по вине сотрудников... После слова «заявление» карта вместе с направлением в течение трех минут нашлась в свалке регистратуры. В направлении написано «к ревматологу такого-то числа к такому-то часу». Регистратура, пытаясь загладить свою вину, говорит: «Мы вам сейчас талончик распечатаем», лезет в компьютер... а запись отсутствует.
Муж логично предлагает: «Ну так сделайте запись: комп у вас есть, в направлении написано, что кардиолог посылает ребенка к ревматологу»... А они говорят: мы не можем делать запись, только талоны распечатывать. А чтоб делать запись, вам надо через терминал записаться к педиатру, а уж он запишет вас к кардиологу или даже сразу к ревматологу».
И тут мой интеллигентный муж перешел на мат и на визг. К педиатру, однако, записался. А тот его (то есть нашего Илюху) по второму разу записал к ревматологу.
И вот вчера мы с деткой поехали к ревматологу в филиал №3, в соответствии с записью к 9.15.
Там, в самом большом филиале, все солидно, расписание висит. В расписании написано, что ревматолог принимает в кабинете 310 с 8.00 до 16.00. Поднимаемся. На кабинете 310 табличка: «Заместитель главврача по юридическим и кадровым вопросам». Заглядываю, спрашиваю, где ревматолог. Посылают вниз в регистратуру. в регистратуре говорят: «А ревматолог с 12.30 принимает». — «Да у меня же запись на 9.15». — «Это вас, наверное, на прошлой неделе записали? Ну так все уже поменялось!» — «Тогда перезапишите нас». — «Мы не можем. Вам нужно сначала записаться к педиатру»…
Все! Я сказала Илюхе, что у него не болит коленка!»
— По мне, так к очередям. Для чего это делается? Это задумывалось как трехуровневая система. Первый уровень — это терапевты, педиатры, которые должны быть в каждой поликлинике. Второй уровень — специалисты, которые должны быть в головных поликлиниках, и высокотехнологичная медпомощь — МРТ, КТ и т.д. И третий уровень — это стационары. И к чему это привело? Есть поликлиники, где сидят только терапевты. Но без терапевта ты не можешь получить направление к специалисту. Ты сначала сидишь в очереди к терапевту в одном филиале, потом едешь в другой филиал — к специалисту. Например, я прихожу к пульмонологу, мне говорят: надо сделать рентген. И я за две остановки на метро с воспалением легких еду делать рентген. Вот к чему это привело. Это нарушение закона о здравоохранении, в котором есть статья, в которой четко сказано, что медпомощь должна оказываться по месту жительства, учебы или работы.
