Легкие в деньгах

Первая в России пересадка лёгких завершилась успешно

О первой в России пересадке обоих легких рассказал академик Александр Чучалин, который вместе с коллегами из Санкт-Петербурга принимал участие в этой сложнейшей операции. Теперь уже можно сказать, что она завершилась успешно. Академик пояснил также, почему в ближайшее время не стоит ожидать повторения этого успеха, — операция слишком дорога.

Хотя первая пересадка легкого состоялась в Англии ещё 1984 году, в нашей стране такая операция, которую успешно провёл Пётр Яблонский в ночь с 31 июля на 1 августа 2006 года, стала первой. При этом петербуржским врачам пришлось пересаживать сразу оба лёгких. Впервые такая операция состоялась лишь пять лет назад в Голландии.

Однако только сейчас, спустя полтора года, проведенных больной под пристальным вниманием врачей, академик Чучалин решил рассказать об операции широкой публике.

Только теперь стало возможным говорить об успешном результате операции и отсутствии осложнений.

Свой доклад учёный представил в рамках научного семинара Института математических исследований сложных систем МГУ «Время, хаос и математические проблемы». В самом начале Чучалин отметил роль Московского университета не в этом конкретном случае, но на протяжении всего исторического пути, сделавшего возможным такие операции.

Достижения Демихова

Владимир Петрович Демихов (18 июля 1916 года, хутор Кулини — ноябрь 1998 года, Москва) — учный-экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии.

Впервые в мире он выполнил следующие операции (в эксперименте): 1937 — первое в мире искусственное сердце; 1946 — первая в мире гетеротопическая пересадка сердца в грудную полость; 1946 — первая в мире пересадка комплекса сердце-легкие; 1947 — первая в мире пересадка изолированного легкого; 1948 — первая в мире пересадка печени; 1951 — первая в мире ортотопическая пересадка сердца без использования искусственного кровообращения; 1952 — первое в мире маммарно-коронарное шунтирование (1988 — Государственная премия); 1954 — пересадка второй головы собаке.

В 1960 г. вышла книга Демихова «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», которая стала первой в мире монографией по трансплантологии. В 1962 году книга была переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде и долгое время была единственной монографией в области трансплантации органов и тканей. Кристиан Барнард, выполнивший первую в мире операцию по пересадке сердце от человека человеку в 1967 году, дважды приезжал в лабораторию Демихова в 1960 и 1963 годах. Кристиан Барнард всю свою жизнь считал Демихова своим учителем.

Дело в том, что основы современной трансплантологии заложил в середине прошлого века «работавший день и ночь» Владимир Демихов, выпускник Московского университета, а защита легочной ткани от послеоперационного шока обеспечивается оксидом азота, действие которого длительное время изучал заведующий кафедрой биофизики МГУ Лев Блюменфельд.

Пересадка легких много лет оставалась единственной вершиной, не покоренной отечественными трансплантологами.

Как пояснил Чучалин корреспонденту «Газеты.Ru», главная причина этого – в высокой стоимости, причем не работы врачей, а именно лекарств, необходимых на поддержание пациента в ходе операции и длительное время после неё. Только на одного больного необходимо более $200 тыс., и наше государство на такие «специальные программы» пока не способно.

Операция прошла во 2-й многопрофильной больнице Санкт-Петербурга, куда пациентку «из неподготовленной для этого Москвы» доставляли всем миром. Как отметил академик в своем докладе, «свой вагон выделил президент РЖД Владимир Якунин, а специально оборудованную машину – Сергей Шойгу».

Залог успеха – в коллективе, считает академик. Хирурги и врачи проходили стажировку во Франции, Англии и Германии, и хотя «простым русским медсестрам» не удалось побывать за рубежом, в их квалификации сомневаться также не приходилось. В команду из нескольких десятков человек даже вошла юрист для разрешения противоречивых ситуаций, нередких в трансплантологии, особенно в нашей стране.

Реакция отторжения

Согласно современным представлениям, совокупность иммунологических реакций, участвующих в процессе отторжения, возникает в условиях, когда какие-то вещества на поверхности или внутри клеток пересаженного органа воспринимаются иммунным надзором как чужеродные, т.е. отличающиеся от тех, что присутствуют на поверхности или внутри собственных клеток организма.

Эти вещества называют антигенами тканевой совместимости (гистосовместимости). Антигеном в широком смысле слова является «не свое», чужеродное, вещество, способное стимулировать организм к выработке антител. Антитело – вырабатываемая организмом в процессе иммунной (защитной) реакции белковая молекула, предназначенная для нейтрализации попавшего в организм чужеродного вещества ).

Структурные особенности антигенов гистосовместимости определяются генами почти так же, как цвет волос индивида. Каждый организм наследует от обоих родителей разные наборы этих генов и соответственно разные антигены. У потомка работают и отцовские, и материнские гены гистосовместимости, т.е. у него проявляются антигены тканевой совместимости обоих родителей. Таким образом, родительские гены гистосовместимости ведут себя как кодоминантные, т.е. одинаково активные, аллели (варианты генов). Ткань донора, несущая свои собственные антигены гистосовместимости, распознается организмом реципиента как чужеродная. Присущие каждому человеку характерные антигены тканевой совместимости легко определить на поверхности лимфоцитов, поэтому их обычно называют антигенами лимфоцитов человека (HLA, от англ. human lymphocyte antigens).

Для возникновения реакции отторжения требуется ряд условий. Во-первых, пересаженный орган должен быть антигенным для реципиента, т.е. обладать чужеродными для него антигенами HLA, стимулирующими иммунный ответ. Во-вторых, иммунная система реципиента должна быть способна распознать пересаженный орган как чужеродный и обеспечить соответствующий иммунный ответ. Наконец, в-третьих, иммунный ответ должен быть эффективным, т.е. достигать пересаженного органа и каким-либо образом нарушать его структуру или функцию.

Первая проблема – найти соответствующего донора. В первую очередь, из-за необходимости максимально полного соответствия по антигенам для предотвращения отторжения, ставшего причиной неудач предыдущих попыток, предпринимавшихся в России.

Кроме того, донора легкого уже сразу после зарегистрированной смерти мозга необходимо вести совершенно особым образом. У донора должен умереть мозг, но не сердце, и приходится поддерживать кровоток в легком при отсутствии его в сосудах мозга.

«Остается шанс у врачей, чтобы сердце билось, но уже наступил момент мозговой смерти, – говорит академик Чучалин. —

Здесь мы и время начинаем жить отдельно... На всё остается только 330 минут».

«Мне нужно было ей позвонить и сказать: «Наталья Борисовна, собирайтесь в больницу». И когда я взял трубку, мысли ко мне пришли не самые радужные: она может в это момент отказаться, у неё могут быть всякие сомнения. Но тут сказался сложившийся альянс, продолжающийся, к счастью, и по сегодняшний день. «Хорошо, я собираюсь и выезжаю, сколько у меня времени есть?» – «Минут двадцать».

В больницу её уже доставляли из недалеко расположенного кардиологического санатория, в котором она уже четыре дня ждала донорских легких.

Способы борьбы с отторжением

Существует несколько способов преодоления трудностей, возникающих на пути пересадки органов: 1) лишение трансплантата антигенности путем уменьшения количества (или полной ликвидации) чужеродных антигенов гистосовместимости (HLA), определяющих различия между тканями донора и реципиента; 2) ограничение доступности HLA-антигенов трансплантата для распознающих клеток реципиента; 3) подавление способности организма реципиента распознавать пересаженную ткань как чужеродную; 4) ослабление или блокирование иммунного ответа реципиента на HLA-антигены трансплантата; 5) снижение активности тех факторов иммунного ответа, которые вызывают повреждение тканей трансплантата. Наибольшее распространение получили следующие:

Типирование тканей. Как и при переливании крови (которое тоже можно рассматривать как пересадку органа), чем более «совместимы» донор и реципиент, тем выше вероятность успеха, поскольку трансплантат будет для реципиента менее «чужим». В оценке такой совместимости сделаны большие успехи, и в настоящее время удается определять различные группы HLA-антигенов. Так, классифицируя, или «типируя», антигенный набор лимфоцитов донора и реципиента, можно получить сведения о совместимости их тканей.

Кроме HLA антигенов, при типировании определяют и антитела в сыворотке крови реципиента к этим антигенам донора. Такие антитела могут появляться вследствие предыдущей беременности (под влиянием HLA-антигенов мужа), перенесенных переливаний крови или произведенных ранее трансплантаций. Выявление этих антител имеет большое значение, так как некоторые из них могут обусловливать немедленное отторжение трансплантата.

Иммунодепрессия заключается в снижении или подавлении (депрессии) иммунологической реакции реципиента на чужеродные антигены. Этого можно добиться, например, воспрепятствовав действию т.н. интерлейкина-2 – вещества, выделяемого Т-хелперными клетками (клетками-помощниками), когда они активируются в ходе встречи с чужеродными антигенами. Интерлейкин-2 действует как сигнал к размножению (пролиферации) самих Т-хелперных клеток, а они, в свою очередь, стимулируют выработку антител В-клетками иммунной системы.

Ввиду выраженного токсического побочного действия иммунодепрессантов их обычно применяют в том или ином сочетании, что позволяет снизить дозу каждого из препаратов, а тем самым и его нежелательный эффект.

К сожалению, прямое действие многих иммунодепрессивных средств недостаточно специфично: они не только угнетают реакцию отторжения, но и нарушают защитные реакции организма против других чужеродных антигенов, бактериальных и вирусных. Поэтому человек, получающий подобные препараты, оказывается беззащитным перед различными инфекциями.

Другие методы подавления реакции отторжения – это рентгеновское облучение всего тела реципиента, его крови или места пересадки органа; удаление селезенки или тимуса; вымывание лимфоцитов из главного лимфатического протока. Из-за неэффективности или вызываемых осложнений эти методы практически не применяются. Однако избирательное рентгеновское облучение лимфоидных органов доказало свою эффективность на лабораторных животных и в некоторых случаях используется при пересадке органов у человека. Вероятность отторжения аллотрансплантата уменьшает также переливание крови, особенно при использовании цельной крови того же донора, от которого берется орган.

А дальше сработали годы подготовки и слаженность коллектива – сама операция и послеоперационное ведение хоть и не обошлись без эксцессов, но врачи смогли справиться со всеми возникшими трудностями. Одна из таких трудностей – уже упоминавшийся шок при поступлении крови в предварительно отмытые донорские легкие – по выражению академика, «возгорание пламени на белом фоне»:

«Орган начинает жить, но в этом есть и трагедия».

Здесь и пригодился оксид азота, защитивший капилляры и альвеолы от повреждения кровью реципиента – так называемого некардиогенного отека легких.

В ходе операции и после нее российские специалисты тесно контактировали с поддерживавшими их врачами из Вены и Страсбурга. Поддержка была не только моральной – венские трансплантологи помогли подобрать соответствующий курс медикаментозной терапии, когда лёгкие пациентки поразил грибок из рода Aspergilus. Это ещё одна неприятность, о которой упомянул российский академик.

По мнению учёного, прошедшие с того момента полтора года позволяют говорить об успешности лечения, продемонстрировавшей и техническую, и профессиональную готовность отечественных врачей к столь сложным операциям.

Правда, государство к таким программам «пока не готово». Программ, позволяющих найти очень значительные по меркам нашего здравоохранения средства, до сих пор нет.