«Не можем показать ученикам ампутацию»

Число калечащих операций в онкологии уменьшилось: интервью с академиком РАН и РАМН Мамедом Алиевым

О современном лечении рака костей и мягких тканей и выдающемся онкологе Николае Трапезникове «Газете.Ru» рассказал академик РАН и РАМН, директор НИИ детской онкологии и гематологии, заведующий отделениями общей онкологии и онкологии опухолей опорно-двигательной системы, профессор Мамед Алиев.

— Вы ученик Николая Николаевича Трапезникова, чей юбилей, 85 лет, отмечался на днях. Как оцениваете его вклад в отечественную онкологию?

— Онкология — это одна из молодых медицинских дисциплин. Начало ей в нашей стране было положено в 1903 году, когда появился первый специализированный институт, сейчас он называется Московский онкологический институт им. П. А. Герцена, а в 1927 году был создан Институт онкологии им. Н. Н. Петрова. Но онкология тогда была больше исследовательской, эмпирической. Эра прикладной онкологии началась в 40-х годах, когда появились антибиотики, наркоз, стал широко применяться рентген.

В 1946 году был открыт первый химиопрепарат — эмбихин, на основе иприта.

В 1951 году указом Совета министров был создан Институт экспериментальной патологии и терапии рака, который преобразовался в Российский онкологический научный центр.

Николай Николаевич Трапезников был прямым наследником и учеником Николая Николаевича Блохина, первого директора онкологического центра. Оба они получили базовое образование в травматологии и ортопедии, а затем нашли себя в онкологии. Трапезников, помимо того что создал научную школу онкоортопедии, внедрил в нашей стране новейшие мировые достижения клинической онкологии, наладил контакты с международным онкологическим сообществом.

Онкологический центр создавался как альтернатива американскому раковому центру, и помимо сотрудничества у нас была и профессиональная конкуренция. За последние 20 лет эта позиция несколько нарушилась, но сохранились базовые ценности — научная школа, институт. Создать научную школу — это мечта каждого профессора, который занимается своим направлением. Одно дело, когда ты набираешь команду просто исполнителей своих идей, другое дело, когда это команда сподвижников и единомышленников. Поэтому даже после того, как Николай Николаевич ушел, его школа существует, сегодня она получила свое логическое развитие в виде созданной Восточно-Европейской группы по изучению сарком, объединившей специалистов на постсоветском пространстве. В группу входят 11 опорных центров, оказывающих специализированную высокотехнологичную онкоортопедическую помощь в России и странах СНГ.

— Если говорить о научной школе Трапезникова, каковы ее основные положения? Ее стержнем является органосохраняющее лечение сарком — эндопротезирование?

— В 50-е годы, 60 лет назад, саркома и ампутация были тождественными понятиями, и даже после ее выполнения пятилетняя выживаемость пациентов была нулевой.

Больные жили не более года. Только если ампутация проводилась на ранней стадии, могла быть достигнута пятипроцентная выживаемость.

Но на ранних стадиях лечение проводилось крайне редко, так как саркомы чаще встречаются у молодых людей, и на эту калечащую операцию пациенты долго не соглашались, а болезнь прогрессировала.

Сегодня у больных с саркомами костей и мягких тканей возможно добиться пятилетней выживаемости у 75% взрослых и у 80% детей. При этом в 80% и 90% соответственно возможно выполнить органосохраняющее лечение.

Интересно то, что сейчас мы даже не можем найти пациента, чтобы показать нашим ученикам ампутацию.

У нас минимальное количество этих калечащих операций.

— Объясните, чем отличаются саркомы от других видов опухолей.

— Саркомы — это злокачественные новообразования соединительной ткани. Часто они поражают детей и молодых людей, это связано с генетическими поломками, что приводит к развитию опухоли в период роста и развития. Сегодня уже выявлены генетические маркеры для ряда сарком костей и мягких тканей, я считаю это направление перспективным, что позволит в будущем диагностировать и лечить саркомы на доклиническом этапе.

— Что включает в себя понятие комбинированная терапия сарком?

— На первом этапе проводится предоперационная химиотерапия с целью уменьшения размеров опухоли. Это позволяет выполнить органосохраняющую операцию в радикальном объеме и оценить эффективность проведенной химиотерапии при исследовании ткани удаленной опухоли. Основная цель проведения химиотерапии после операции — это профилактика отдаленного местастазирования.

— Давайте остановимся на эндопротезировании. Сколько таких операций сейчас выполняется, какие эндопротезы используются?

— Эндопротезирование — это одно из достижений ХХ века, и сейчас в мире около 25 миллионов людей ходят на эндопротезах.

По большей части это ортопедические больные — с артрозами, переломами шейки бедра и пр.

Но есть и онкологические пациенты, нуждающиеся в эндопротезах. Ежегодно в России выявляется около 1500 больных с опухолями костей той или иной локализации. В нашей клинике поставлено более 1700 протезов различной локализации. Кстати, первый эндопротез появился в 1953 году в Германии, а в 1957 году создан отечественный, в Институте травматологии и ортопедии. Его разработчик Иван Митрофанович Сиваш был одним из пионеров этого направления.

Блохин и Трапезников стали внедрять его в онкологию. В 1979 году было выполнено первое эндопротезирование металлическим протезом онкологическому пациенту.

Эндопротезирование онкологического больного — это не просто замена одного сустава, здесь заменяется комплекс ткани — как сосудистой, так и мягких тканей. Так что часто приходится делать реконструктивные пластические перемещения мышц, чтобы конечность работала.

Сегодня в Онкоцентре в год выполняется более 150 операций по эндопротезированию — взрослым и детям. Локализации различные, в том числе такие сложные, как, например, тотальное замещение всего бедра, голеностопный, локтевой сустав — это очень сложные операции, требующие выполнения реконструктивно-пластического этапа, в связи с тем что там мало мышечной ткани и очень сложно закрывать образующиеся дефекты. В структуре руководимого мной отдела есть отделение, занимающееся реконструктивно-пластической хирургией в онкологии — это позволяет нам, удалив любой (в разумных пределах) объем ткани, в пределах одной клиники осуществить реконструкцию оперированной области.

— Вы используете отечественные или зарубежные эндопротезы?

— У нас есть патент на эндопротез, разработанный в нашей клинике в 1995 году, было выпущено восемь экземпляров, но произведены они были в Швейцарии, поскольку у нас в те времена медицинская промышленность разрушилась. Но в дальнейшем мы экономически не смогли конкурировать с зарубежными компаниями.

К сожалению, сейчас мы пользуемся зарубежными протезами — к сожалению, поскольку они дорогие.

Хотя, например, в той же Чехии выпускают свои эндопротезы, и, казалось бы, мы тоже могли. Но это задача не онкологического центра, а медицинской промышленности.

— Эндопротезы изготавливаются из титана?

— Титан — это самый простой вариант. Используют сплавы, например никель-хром-молибден, существуют еще новейшие протезы из изоэластика и т. д.

— А если эндопротезы предназначены детям, как решается та проблема, что ребенок растет?

— В НИИ детской онкологии, где я шесть лет работаю как директор, используются «растущие» эндопротезы.

Есть протезы, которые удлиняются механически — делают небольшой разрез и через него удлиняют протез. Но сейчас для этой цели используются неинвазивные технологии, основанные на применении магнитного поля.

Однако, когда ребенок растет, у него не просто удлиняются кости, а растут суставы и меняется их конгруэнтность. Поэтому эндопротезы рано или поздно приходится менять. Лечение, которое начинается в детском институте, в последующем продолжается во взрослой клинике, и это уникальная возможность нашего центра. Самому маленькому пациенту, которого я оперировал год назад, было три года. Я ему поставил протез коленного сустава. А вообще, посмотрели бы вы, как двигаются дети после операции! В прошлом году у нас был проезд на велосипедах по Каширскому шоссе пациентов, которые лечились от остеосаркомы.

— Как можно оценить доступность онкологической помощи для пациентов в рамках всех страны? Хватает ли квот на лечение?

— Это вопрос не совсем ко мне, потому что это проблема решается на уровне государства. Есть, конечно, сложности, сейчас их стало меньше – так, нам с большим трудом удалось выбить отдельные квоты на эндопротезирование онкологических больных, особенно детей.

Одна квота — около миллиона рублей. Во взрослой онкологии цена, естественно, ниже.

Бывает тяжело пробивать административные стены. И Минздрав в том варианте, в котором он сейчас существует, не может решить задач всего здравоохранения.

Если бы я начинал реформу, я бы вспомнил, что советская модель оказания медицинской помощи, в том числе онкологической, была во многом передовой. Апогеем этой помощи являлась Кремлевская больница, где в 90-е годы излечение многих видов рака было на уровне лучших мировых стандартов. Основой этой модели являлся жесткий мониторинг, диспансеризация, людей заставляли проходить обследование.

Эта модель была базовой для Кремлевки, но она экстраполировалась и на всю страну.

Хотя страна большая, но делались попытки жестко отслеживать пациентов. И сейчас мы к этому постепенно возвращаемся. Диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях означает своевременное лечение, когда можно решить проблему разом и добиться излечения. Пациенты с запущенными стадиями имеют худший прогноз на выздоровление. Поздняя обращаемость во многом зависит и от самого пациента.

Ну а в том, что зависит от нас, я могу сказать, что мы стараемся помочь каждому. Наша специальность заточена на то, чтобы вопреки всем препонам спасти человека.