Екатерина Шульман
о новой роли
российского парламента

Слишком казенные услуги

Лев Якобсон о том, возможна ли конкуренция в социальной сфере

Лев Якобсон 04.03.2014, 11:55
Пациенты в очереди на прием к врачу в городской поликлинике ИТАР-ТАСС
Пациенты в очереди на прием к врачу в городской поликлинике

Пару лет назад Высшая школа экономики выпустила доклад под названием «Справится ли государство в одиночку?». Речь шла о способности госструктур выполнить растущие социальные обязательства без сотрудничества и конкуренции с НКО и бизнесом. Легко догадаться, к какому ответу пришли авторы, причем было это в период более скромных обязательств и оптимистичных экономических прогнозов. Нет худа без добра, произошел психологический сдвиг, и сегодня сотрудничество и конкуренция приветствуются хотя бы на уровне лозунгов. Но практических перемен маловато.

Зачастую причину видят в противодействии населения, с советского времени привыкшего доверять «казенному». Спору нет, большинство наших сограждан полагают, что все социальные проблемы должно решать государство. Только подразумевают они не наблюдаемые реалии, а некий идеал, за явным отсутствием которого согласны и на синицу в руке.

По данным НИУ ВШЭ, 29% граждан желали бы, чтобы НКО активно включились в оказание образовательных услуг, 27% думают то же о медицинских услугах. А меру доверия к государственным и муниципальным учреждениям иллюстрируют другие данные того же опроса: 36% респондентов хотели бы, чтобы НКО контролировали работу учреждений здравоохранения, а 39% — учреждений образования; 49% видят необходимость в помощи НКО для защиты прав пациентов, 41% — прав учащихся. Отдельный вопрос, насколько НКО готовы выполнять эти миссии. Пока отметим другое — доверие «казенному» призрачно, люди стремятся найти альтернативы, хотя это не очень-то получается.

Всерьез альтернативы открыты тем, кто готов щедро платить. Причем, если характер услуги позволяет получать ее не по месту постоянного жительства, предпочитают тратить деньги за рубежом. И зачастую дело даже не в уровне квалификации или качестве оборудования, а в институциональной необустроенности отечественных рынков. Платность в социальной сфере долго считалась у нас чем-то маргинальным и временным, не заслуживающим тщательно проработанных механизмов реализации. Иллюзии ушли, а необустроенность осталась.

Рынки как услуг, так и финансовых посредников, прежде всего медицинского страхования, сегментированы и непрозрачны. Надежная информация замещается «сарафанным радио», пусть и с использованием интернета. Слишком многое держится лишь на личном доверии, которое далеко не всегда оправдывается.

В итоге, например, лечение за границей перестало восприниматься средним классом в качестве роскоши. Это отнюдь не свидетельство благосостояния, зачастую залезают в долги. Многое доставалось бы дешевле и проще, если создать полноценные, цивилизованные рынки услуг социального характера внутри страны.

Еще сложнее ситуация с теми, кто из-за невысокой обеспеченности вынужден полагаться лишь на государственное финансирование. Выгодно ли им привлечение негосударственного сектора к оказанию услуг социального характера? Нередко это отождествляют с ростом платности. Однако то, чего опасаются, происходит скорее в государственных и муниципальных учреждениях, увеличивающих вопреки заклинаниям долю платных услуг. Между прочим, конкуренция помогла бы сдержать цены. Вместе с тем перспективно участие негосударственных поставщиков в оказании бесплатных услуг. Постепенно бюджетные деньги начинают «следовать за учеником» в негосударственные школы и вузы. Негосударственные медицинские учреждения подключаются к ОМС. Заинтересованность предпринимателей и альтруизм НКО, управленческие навыки и незашоренность менеджеров, свобода от избыточной унификации и бюрократических рутин позволяют эффективнее использовать средства государства. Только происходит это куда реже, чем могло бы быть.

На негосударственный сектор здравоохранения приходится всего 3% услуг, финансируемых через ОМС. В негосударственных общеобразовательных школах учатся примерно 0,5% школьников.

Чтобы объяснить избыточное присутствие государства в социальной сфере, надо отвлечься от темы платности/бесплатности и задуматься о качестве управления этой сферой. Потребители, включая наименее обеспеченных, способны выигрывать, если государство платит за предназначенные им услуги не подведомственным учреждениям, а более эффективным поставщикам.

Лев Якобсон
Лев Якобсон

Необходимо, однако, умение нацелить независимых поставщиков на реализацию интересов потребителей. Иначе предприниматель постарается сдвинуть соотношение издержек и качества в свою пользу, а НКО станет чрезмерно руководствоваться собственными предпочтениями. На этот счет бессмысленно сетовать; надо должным образом настраивать цены, по которым закупаются услуги у поставщиков, способы размещения заказов, меры ответственности, предусматриваемые контрактами, и т.д.

Первые шаги в сторону привлечения негосударственных структур показали, что так получается далеко не всегда. Цены (тарифы, нормативы финансирования) таковы, что участие в оказании одинаково нужных услуг выгодно совсем не в одинаковой степени, причем привлекательно чаще то, что менее сложно и качественно. В случаях, когда средства распределяются по конкурсу, условия этих конкурсов нередко вызывают вопросы. Контракты зачастую оставляют простор для оппортунистического поведения поставщиков или для произвольного давления на них со стороны госорганов.

Острейшая проблема — краткосрочный характер взаимных обязательств. Раздвинуть их горизонт трудно из-за особенностей бюджетных и управленческих процедур, недостаточной стабильности тарифов, да и дефицита взаимного доверия между сторонами контрактов. Но краткосрочность блокирует инвестиции и в целом работу на перспективу.

Проблемы, о которых идет речь, объективно сложны, их не решить одним махом. Можно понять вполне прогрессивно мыслящих руководителей отраслей, губернаторов и мэров, которые в принципе не против перемен, но хотели бы отсрочить отказ от рычагов, обеспечиваемых подведомственностью. Учреждение, в отличие от независимого поставщика, можно заставить заниматься не только тем, что выгодно. Первое, в отличие от второго, можно «поправлять» в ручном режиме, предъявляя требования, поощряя и наказывая вне четко определенных контрактных отношений.

Не случайно вопреки духу недавно принятого закона об учреждениях за их учредителями (госорганами) оставлено право утверждать их планы, по сути, со сколь угодно глубокой детализацией. Право это используется по-разному, но на всякий случай сохранена возможность фактически диктовать каждый шаг. Безусловно, госорганам так спокойнее. Однако напрашивается аналогия с советскими предприятиями, которые ориентировались не столько на цены и договоры, сколько на директивы и мнение начальства. Эффективно работать подобная система заведомо не способна.

Собственно, теперь уже никто не оспаривает необходимость резко усилить самостоятельность и ответственность учреждений. Но ведь, произнося это, мы выражаем намерение отбросить костыль ручного управления. Следовательно, трудности в привлечении негосударственных поставщиков не что иное, как симптомы инвалидности управления государственными учреждениями. Пасовать перед этими трудностями — а они несомненно велики — значит мириться с неудовлетворительным использованием ресурсов госсектора.

Итак, нет отдельной задачи привлечения негосударственных поставщиков. Задача — кардинально повысить эффективность в социальной сфере, и сделать это невозможно без создания конкурентной среды.

Недавно Высшая школа экономики вместе с социологическим центром «Глас народа» провела опрос 300 депутатов, чиновников и менеджеров высокого уровня. В числе других задавался вопрос, удастся ли при ныне планируемом финансировании выполнить указы президента, принятые в мае 2012 года. Многие их пункты относятся как раз к социальной сфере. Ответы разделились примерно поровну. Однако более 80% опрошенных едины в том, что повышение качества государственного управления могло бы резко, в разы уменьшить потребность в дополнительных средствах.

Правда, есть, казалось бы, более простой путь — привести социальные обязательства в соответствие с тем, как сегодня работает государство. Однако существенно сокращать обязательства удавалось лишь там, где имелась либо высочайшая удовлетворенность граждан качеством работы государства и готовность посочувствовать ему при нехватке средств, либо диктатура, способная до поры игнорировать настроения населения, либо, наконец, безнадежная зависимость от кредиторов. Все это не про нас.

Итак, нет выбора. С социальными обязательствами, причем растущими, придется справляться, но и бюджет требует заботы. Так что надо учиться ходить без привычного административного костыля и создавать конкурентную среду, оставив бесперспективные попытки справиться в одиночку. Чем раньше и интенсивнее станем к этому готовиться, тем менее трудными окажутся предстоящие шаги.

Автор — первый проректор Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»