Екатерина Шульман
о новой роли
российского парламента

Квартал разбитых окон

Александр Саверский о том, почему бесплатная медицина в России может скоро исчезнуть

Александр Саверский 19.02.2014, 13:06
ИТАР-ТАСС

В предстоящие три года государственное финансирование здравоохранения сократят на 400 млрд руб. Уже давно считается, что при нашей бесплатной медицинской помощи половину денег платят сами люди, «бесплатно за счет пациентов». Однако в скором времени даже относительно бесплатная государственная медицина может окончательно превратиться в частный бизнес.

Представьте, что в государстве не стало армии, служб безопасности, правопорядка, судов, правительства. Или все они стали оказывать услуги вместо функций, приказов, законов. Как вам судья, оказывающий услуги по судопроизводству? Или следователь — по возбуждению уголовных дел? Кто меньше заплатил, тот и сел? А еще лучше армия, выполняющая заказы бизнесменов. Несложно понять, что такому государству жить не долго. Через эти примеры хорошо видно, что есть набор функций, которые принадлежат именно государству во избежание утраты смысла его существования, и эти функции, базирующиеся на принципах административного (властного) права, не могут быть предметом гражданско-правовых сделок.

Нам может казаться, что с такими сферами, как здравоохранение и образование, дело обстоит иначе, потому что нам объясняют, что это вроде как сфера услуг. Но так ли это?

Или все же здравоохранение — тоже государственная функция, которой государство не должно позволять торговать? В США здоровье — это интерес самого гражданина, а за свой интерес, как известно, надо платить. Однако в нашей стране, как и во многих других, охрана здоровья — это право, гарантированное государством, а не интерес больного человека.

Фото: ИТАР-ТАСС
Фото: ИТАР-ТАСС

Давайте попробуем разобраться. Если учить за деньги, то объем и качество обучения будут зависеть от величины оплаты. А если величина у всех разная, то и обучение разное, а если обучение разное, то и знание разные, а разные знания ведут к недопониманию между людьми. Поэтому унификация базового образования просто необходима для того, чтобы люди в государстве продолжали понимать друг друга.

Понятно, что государство должно заботиться также о квалификации врачей, инженеров, ученых, а для этого нужно обеспечить недешевое высшее образование.

То есть в основном образование — это государственная функция, и чем оно лучше, тем больше шансов у государства оставаться мировым лидером в науке и технологиях, не говоря уже об устойчивости самого государства.

Но если от недостатка образования люди в стране не умирают (но живут меньше, что доказано учеными), то падение уровня и доступности здравоохранения может стоить жизни миллионам людей.

Сегодня выясняется, что государство уже даже не по-английски, а вполне по-русски уходит из этой сферы, хлопая дверью так, что рушатся стены. Вот как это выглядит:

Прежде всего заявлено о сокращении государственного финансирования здравоохранения на предстоящие три года на 400 млрд руб.

Фото: ИТАР-ТАСС
Фото: ИТАР-ТАСС

Согласно полученным поручениям, правительство РФ к 21 февраля 2014 года должно представить главе государства предложения по внесению в законодательство изменений, касающихся расширения возможности использования механизмов государственно-частного партнерства и концессионных соглашений в сфере здравоохранения. Давая эти поручения, президент Путин заявил: «...направлять на развитие медицинской инфраструктуры исключительно государственные средства тоже достаточно сложно, неэффективно, затратно, и порой просто это деньги в никуда. Поэтому необходимо искать решения в рамках различных моделей государственно-частного партнерства, создавать для бизнеса привлекательные условия».

Читать такое страшно, потому что трудно воспринимать сказанное иначе как то, что гарант Конституции признал здоровье населения странным словом «никуда», а медицинскую помощь — неэффективной и затратной сферой.

Хорошо, что хоть в остальном мире так не считают, вкладывая в медицинскую помощь большие деньги. И считают это как раз самыми важными инвестициями, потому что нет ничего дороже самого человека, а значит, и его здоровья.

Я бы рекомендовал власти посчитать жизнь людей в стоимости рабов. А то у нас как-то странно получается: все вокруг чего-то стоит — машины, путевки, станки, дома, а человек — ничего. Конечно, я не говорю о возможности совершения сделок купли-продажи людей — я говорю о том, чтобы в целях корректных экономических расчетов мы присвоили человеку какую-то номинальную стоимость, как единице, производящей в течение некого среднего числа лет. Тогда любой расчет покажет, что вложение денег в здоровье человека — это инвестиция в его способность воспроизводить, а не выбрасывание денег в «никуда».

Между тем Россия, недофинансируя медицину в 3–5 раз в сравнении с более успешными странами (на душу населения) и оказавшись при этом на 127–130-м месте в мире по качеству и доступности медпомощи, решила это самое недофинансирование еще и уменьшить. Видимо, 130-е место слишком высоко для нас.

Так стоит ли удивляться тому, что люди бегут из России лечиться за рубеж, вывозя миллиарды долларов для оплаты тамошней медицины?

Но даже и до этого бегства нехватка финансирования всегда компенсировалось в России средствами самих людей.

Этот двойной стандарт, согласно теории разбитых окон, стал первым «разбитым окном» нашего здравоохранения, из-за которого оно теперь и разваливается. Все остальные окна в квартале здравоохранения уже почти добиты. Никто в этом квартале не знает, что платно, а что бесплатно, нужно ли выполнять стандарты и в каком объеме, какой нормативный акт выполнять именно сейчас, поскольку нередко они противоречат друг другу, чем правильно лечить, какое лекарство можно получить бесплатно и в каком статусе, какая у кого ответственность. В целом это похоже на улицу разбитых фонарей, где никогда не знаешь, где тебя разденут, плюнут на тебя, а где и спасут.

Это может казаться общими словами, но каждый день я слышу от пациентов конкретные жалобы на то, как их приняла эта улица: хотите помощи сегодня — платите; хотите таблетку, которая лечит, а не калечит, — платите; хотите протез, который не ржавеет, — платите; анестезию, пломбу, шунты, стенты, лапароскопию, а не лапаротомию... И вообще, вы хотите жить? Тогда платите.

Это длинный перечень средств выдавливания пациентов из бесплатной в платную медицину. И в целом все это порождает отсутствие порядка, закона, права, не говоря уже о какой-то там врачебной этике.

В основе этого хаоса лежит неверное прочтение государством ст. 41 Конституции РФ, которая гласит, что медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях за счет бюджетных, страховых и иных поступлений. Согласно этой норме, не нужно даже иметь полис ОМС — достаточно подтвердить гражданство, чтобы получить помощь, но тогда зачем полис? Он лишь барьер на пути реализации конституционного права. Еще одно разбитое окошко.

Фото: ИТАР-ТАСС
Фото: ИТАР-ТАСС

Но главное не это. Главное, что в Конституции написано, где оказывается помощь бесплатно — в государственных и муниципальных учреждениях. Все. Исчерпывающий список. Замечу, здесь нет ни слова про объемы помощи, и очевидно, что медицинская помощь должна быть достаточна, иначе зачем она нужна? Ни один закон, ни один нормативный акт эту норму Конституции, это право не повторяет, но уже в основном законе о здравоохранении (ст. 19 ФЗ РФ № 323) мы можем прочитать, что государство гарантирует нам помощь определенного объема согласно базовой программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Ощущаете разницу в правовых нормах между бесплатным местом и бесплатным объемом? Местом манипулировать трудно — учреждение оно и есть учреждение, а вот объемом манипулировать легко. И пусть попробует больной человек (особенно без сознания) поспорить с врачами об объемах. Впрочем, не имея специальных познаний в медицине, даже когда очнется, все равно поспорить не сможет.

Так у нас все и разрушилось, через торговлю бесплатным ресурсом.

Но государство решило не останавливаться на достигнутом. Оно решило: рушить так рушить, и уже не по окошкам бьет, а прямо по домам, по фундаменту, потому что второй удар оно решило нанести по самим учреждениям здравоохранения, где помощь должна быть бесплатной.

Представьте, что государственное учреждение вроде как есть, но само уже ничего не может (отобрали площади, оборудование, лекарства, кадры) и помощь уже не оказывает, ее оказывает другое лицо, созданное с использованием имущества этого учреждения, — некое государственно-частное партнерство. А это самое ГЧП в Конституции даже не упомянуто и помощь нам оказывать бесплатно по этой самой Конституции не обязано.

В здравоохранении существует ряд парадигм, которые отличают его от других отраслей услуг. Например, вопрос: этично ли требовать денег за лечение больного? Даже если ответить, что да, на болезнях зарабатывать можно, что, на мой взгляд, неверно, то все же останется экономическая парадигма: а может ли больной человек за себя платить? Чем платить, если он не работает, не может работать?

В ходе разрешения этих противоречивых вопросов и выросло современное здравоохранение и его финансирование. В Средние века больные платили за себя сами и потому помощи почти не получали, если не были богаты. Потом, когда стало понятно, что больной за себя платить не может, появились больничные кассы при ремесленных мастерских и фабриках, куда вскладчину сбрасывались рабочие на лечение своих сослуживцев. Так появился страховой принцип «здоровый платит за больного», который привел сначала к созданию медицинского страхования, а потом и к государственному финансированию медицины. В этой системе государство выполняет роль глобального страховщика, собирая налоги со здоровых (работающих), задача которого — заплатить, когда наступит страховой случай — болезнь.

Но СССР пошел дальше — он создал не просто государственное финансирование, он построил свою собственную, государственную систему здравоохранения.

Чтобы понять, почему частный капитал в медицине не может быть лучше государственной системы, надо вспомнить еще о некоторых особенностях здравоохранения. Это сфера, где царит страх человека перед болезнью и смертью и царит незнание больного: он не знает, что у него болит и как это лечить (асимметрия информации), и с учетом этих причин, с добавлением других барьеров — необходимости предъявлять полис ОМС, расстояния до других ЛПУ, территориально-участковый принцип здравоохранения (который указан в законе) — больной попадает в зависимость от медицинской организации и ни о какой автономии его воли, ни о каком равенстве сторон, ни о каких гражданско-правовых сделках, к которым мы привыкли в туризме или при покупке холодильника, говорить не приходится.

Фото: ИТАР-ТАСС
Фото: ИТАР-ТАСС

Это сфера не гражданско-правового регулирования, а административного, поэтому здесь столько приказов, стандартов и пр.

Сегодня начинается скрытая приватизация. Создание ГЧП — прямой путь к выкупу прав на объект концессии, это очевидно, и об этом уже говорят в правительстве. Но смотрим: концессия в ГКБ № 63 определила, что 40% бесплатной помощи будет по ОМС и 60% — платной. И это в ГКБ, где вся помощь, согласно Конституции, должна быть бесплатной. И это в ситуации, когда даже глава Росздравнадзора признает, что никто не контролирует в стране разделение платных и бесплатных услуг, да и как их контролировать — по-серьезному, по Конституции или понарошку, по объемам, нарисованным на бумагах? И уж если это невозможно было сделать за 20 лет в государственном секторе, то кто же это сделает в частном, куда проверяющим в последнее время вход вообще запрещен?

И вот что будет со всем этим дальше: ОМС станет приманкой для пациентов, которые будут завлекаться для того, чтобы вытащить из них побольше денег на страхе и асимметрии информации уже в платном секторе.

Это все уже происходит в платных клиниках, да и в государственных с нарушением Конституции, разумеется. Пациентам будут навязываться диагнозы и ненужные способы лечения, о приписках я даже не говорю, — это очевидно, и контролировать это в нынешних условиях нереально. Здесь следует понять, что даже честный врач, каждый раз принимая решение, нет-нет да и назначит лишний анализ, чтобы подстраховаться и… подзаработать, если это возможно, или если в затылок дышит хозяин клиники.

Это тонкие границы, которые легко смываются.

Цены и объемы помощи будут расти, а что же затраты? А затраты будут уменьшаться, конечно: иначе что это за бизнес, который не экономит на площадях, на кадрах, на лекарствах, на оборудовании?

Любимые некоторыми соотечественниками США почти 20% ВВП тратят на здравоохранение (в мире около 7 % ВВП — это нормально), совокупно затраты равны затратам всего остального мира, вместе взятого, но при этом 37 млн американцев не могут получить медпомощь, кроме экстренной, потому что не имеют страховки. У США 37-е место в мире по доступности и качеству медпомощи.

Некоторые политики говорят, что нельзя построить социализм в отдельно взятой сфере, в частности в здравоохранении. Это, наверно, намек на коммерциализацию армии, судов и пр. — там ведь вроде бы социализм? Однако политики не понимают разницы между сферой государственных функций, называя их почему-то социализмом, и рыночными сферами, где конкуренция и прочие прелести рынка в самом деле могут его регулировать без особого вмешательства государства. Но таких сфер немного, и здравоохранение к ним не относится.

Чтобы избежать окончательного превращения медицины в частный бизнес, «Лига пациентов» подготовила Декларацию о сохранении государственного здравоохранения и бесплатной медицинской помощи в России. В ней мы требуем от президента остаться гарантом Конституции, сохранив и государственные учреждения здравоохранения, и достаточную бесплатную медицинскую помощь в них. Чтобы быть услышанными, нам нужны ваши подписи.

Автор — президент «Лиги пациентов», член Экспертного совета при Правительстве РФ