1 июня 2002 года в 21.50 (23.50 мск) Ведомство по расследованию авиационных происшествий Германии (BFU) приняла телефонный звонок от свидетеля, который информировал служащих ведомства о столкновении двух самолетов в небе над Юберлингеном. Сразу же после заявления началось расследование. Утром 2 июня шесть сотрудников BFU прибыли на место падения самолетов. В расследовании принимали участие уполномоченные представители из Бахрейна, Российской Федерации, Швейцарии и США.
Столкновение российского Ту-154, следовавшего из Москвы в Барселону, и «Боинга-757», летевшего из Бергамо в Брюссель, произошло 2 июля в 21.35 к северу от Юберлингена на Боденском озере.
Оба самолета следовали стандартным инструкциям и указаниям диспетчеров службы безопасности полетов Цюриха.
Катастрофа произошла по следующим причинам:
— Диспетчер Skyguide не заметил вовремя предупреждения о возможности столкновения. Требование идти на снижение пилоты Ту-154 получили слишком поздно.
— Экипаж Ту-154 последовал указаниям диспетчера и следовал им и далее, хотя бортовая система TCAS требовала набора высоты. Таким образом был совершен маневр, противоречащий указаниям бортовой системы.
Также косвенными причинами столкновения стали следующие «системные» обстоятельства:
— Интеграция бортовой системы ACAS/TCAS II в аэросистему была недостаточной и не соответствовала всем пунктам «философии системы». Правила и предписания к использованию системы и, следовательно, инструкции национального ведомства авиации, а также указания фирмы-производителя TCAS, неполны и частично противоречат друг другу.
— Руководство диспетчерской службы не обеспечивало постоянного заполнения открытых рабочих мест диспетчерами в ночную смену.
— Руководство диспетчерской службы годами закрывало глаза на постоянные нарушения, когда по ночам работал только один диспетчер, в то время как в ночную смену за полетами обязаны следить два сотрудника компании.
Хронология полета «Боинга»
«Боинг-747» вылетел из аэропорта в Бахрейне в 13.30 в Брюссель с посадкой в Бергамо. На борту находились только два пилота. В 19.10 он приземлился в Бергамо. Там самолет заправили, и в 21.06 он вылетел в Брюссель. Самолетом управлял второй пилот.
В 21.29:50 самолет достиг высоты 10970 м.
В 21.34 второй пилот передал управление самолетом ответственному пилоту и вышел в туалет. Тот сообщил о передаче управления.
В 21.34:42 бортовая система TCAS сообщила о возможной помехе движению.
14 секунд спустя, в 21.34:56, пилот получил от системы указание «снижение». Автопилот был выключен и через 12 секунд самолет достиг скорости вертикального снижения около 8 м/с.
В 21.35:05 система снова сообщила о помехе движению.
В 21.35:10 TCAS потребовала увеличить скорость снижения. К этому времени второй пилот вернулся на место и надел наушники. После сообщения бортовой системы скорость снижения была увеличена и через 10 секунд достигла 13 м/с.
В 21.35:19 экипаж доложил в службу контроля безопасности Цюриха о «снижении по требованию TCAS». В течение следующих 11 секунд самолет продолжал снижаться.
В 21.35:30, за две секунды до столкновения, пилот опустил штурвал до упора.
В 21.35.32 на высоте 10630 м «Боинг-747» столкнулся с Ту-154.
Хронология полета Ту-154
Самолет Ту-154 вылетел из аэропорта Домодедово в Москве в 18.48. На борту находились 9 членов экипажа и 60 пассажиров. В кабине пилота находились пять человек: командир экипажа, ответственный пилот, второй пилот, бортинженер и штурман.
В 21.16:10 самолет пересек границу немецкого воздушного пространства, и за его движением стал следить радар в Мюнхене.
В 21.29:54 экипаж переключился на частоту службы контроля безопасности полета Цюриха.
В 21.30:11 ответственный пилот доложил высоту: 10970 м.
Примерно в 21.33:00 пилоты увидели на радаре другой самолет на той же высоте.
С 21.34:25 до 21.34:55 самолет отклонился от курса на 10 градусов.
В 21.34:42 TCAS выдала сигнал о возможной помехе движению.
В 21.34:49 диспетчер из Цюриха приказал самолету быстро снижаться на высоту 10670 м. и указал на возможное столкновение. Пока диспетчер связывался с экипажем (сообщение длилось около 8 секунд), ответственный пилот начал снижение.
В 21.34:56 он опустил штурвал, и включил автопилот.
В то же время (21.34:56) второй пилот сказал: «TCAS требует набирать высоту». Ответственный пилот ответил, что диспетчер приказал снижаться. Второй пилот удивленно переспросил: «Снижаться???».
В 21.35:02 пилот поднял штурвал. Скорость снижения перестала увеличиваться.
В 21.35:03 диспетчер снова потребовал снизиться до 10670 м, так как слева на той же (10970 м) высоте приближался другой самолет. К этому моменту скорость снижения самолета составляла 8 м/с. Во время последнего сообщения диспетчера на пленке слышен голос штурмана: «Он пролетит под нами!».
В 21.35:05 скорость снижения была увеличена до 10 м/с.
С 21.35:07 до 21.35:24 самолет изменил курс на 10 градусов вправо.
В 21.35:24 TCAS потребовала быстрого набора высоты. Скорость снижения уменьшилась до 9 м/с.
За две секунды до столкновения пилот потянул штурвал на себя до упора. Однако исправить курс самолета уже не успел.
Хронология событий в диспетчерском центре
В ночь с 1 на 2 июля в диспетчерском центре по штатному расписанию со смены, начавшейся с 18.00, находились 2 диспетчера и 2 ассистента. К моменту происшествия в помещении находился лишь 1 диспетчер и помощник, функции которого являлись чисто техническими. До 21.10 в помещении находился и руководитель службы. Но ушел, так как для ночных полетов аэропорт Friedrichshafen, как и аэропорт Цюриха, закрыты, поэтому в ночное время количество полетов в зоне ответственности службы SkyGuide ограниченно. Сразу после ухода начальника второй диспетчер отправился спать (в 21.15). Еще через пять минут помещение покинул ассистент. К утру, когда количество рейсов возрастает, второй диспетчер с помощником обычно возвращаются на рабочее место.
Оставшийся в помещении диспетчер вынужден был работать с двумя рабочими местами – контролирующим зону полетов аэропорта Friedrichshafen и контролирующим общее пространство полетов. В 21.29 на первом АРМ появился Ту-154, о котором диспетчер знал. В 21.30 со второго АРМа он увидел внезапно появившийся A-320, который с опозданием попал в зону полета Friedrichshafen и о котором его не предупредили. Появление на первом экране в 21.32 «Боинга» совершенно дезориентировало диспетчера, и ему пришлось потратить почти три минуты на то, чтобы обнаружить, что «Боинг» и Ту идут в одном коридоре. В 21.34:49 он связался с Ту-154 и передал приказ на снижение.
У столкновения был еще один наблюдатель – диспетчерский центр Карлсруэ. В 21.22 он получил радиосообщение о приближении «Боинга», а затем тот появился на экране – в 21.27. Одновременно появилась вторая, не идентифицированная немецкими диспетчерами воздушная цель.
В 21.33 система безопасности полетов передала сигнал тревоги ввиду опасного сближения трасс самолетов. Немцы проинформировали свое начальство и попытались дозвониться по телефону до цюрихского пункта, но безуспешно – там никто не брал трубку.
В результате изучения внутренних переговоров, записанных в помещении центра, Карлсруэ мог теоретически вмешаться и взять управление на себя на международной частоте. Однако эта возможность, осторожно отмечается в докладе, не была использована, поскольку для этого им нужно было предупредить цюрихского лоцмана, который был недостижим.