Цивилизация
Во вторник президент Дмитрий Медведев подписал Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», об этом сообщила во вторник пресс-служба Кремля. Закон вступит в силу с 1 января 2012 года, однако некоторые его положения, требующие переходного периода, начнут действовать в 2013 и 2015 годах.
По заверениям чиновников Минздравсоцразвития, теперь медицинские услуги станут доступнее.
Документ формулирует новые принципы оказания медицинской помощи: позволяет пациенту самому выбрать врача, закрепляет единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны и обязательное страхование гражданской ответственности медучреждений перед пациентами, легализует «суррогатное материнство», повторно запрещает эвтаназию и вводит «неделю тишины» перед проведением аборта для принятия женщиной решения. В документе также определены источники финансового обеспечения в сфере охраны здоровья, состав федеральной и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и порядок ее утверждения.
Внесенный в Госдуму весной законопроект Минздрава был принят 1 ноября и одобрен Советом Федерации 9 ноября 2011 года. Принять его до окончания весенней сессии нижней палаты парламента, как изначально планировалось, не позволила общественная критика — в том числе, и в медицинских кругах. О том, что законопроект «хоронит» бесплатную медицину заявляли Пироговское движение врачей, Общество специалистов доказательной медицины, «Лига пациентов», Национальная медицинская палата (президент Палаты, директор Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии при РАМН Леонид Рошаль говорил, что этим законопроектом министерство противопоставляет себя медицинскому сообществу) и другие организации. Родители возражали против ограничений права граждан на контроль за здоровьем своего ребенка по достижении им 15 лет, а также против легализации посмертного детского донорства.
Рассмотрение документа отложили на три месяца. После дополнительного обсуждения в него было внесено около 100 из 300 предложенных профессиональным сообществом и общественными организациями поправок.
В частности, была учтена поправка, исключающая распространение на пациентов закона о защите прав потребителей и «приравнивающая медицинскую помощь к услуге». Очень важной считают эксперты передачу ответственности за организацию здравоохранения с муниципального на региональный уровень. Наибольшая же часть учтенных замечаний касается полномочий профессиональных медицинских сообществ. Принятые поправки закрепляют права профессиональных медицинских сообществ на проведение независимой экспертизы, участие в аттестации медработников, разработке норм и правил в сфере охраны здоровья (включая стандарты и порядок оказания медпомощи и программы повышения квалификации), клинических протоколов лечения и методических рекомендаций.
Кроме того, в закон вернулась отмененная раньше 79 статья, позволяющая не только государству, но и самим медицинским сообществам участвовать в управлении здравоохранением. «Мы вернули украденную перед вторым чтением статью 79 о введении саморегулирования деятельности, – рассказал Рошаль на пресс-конференции после второго чтения законопроекта. — Это столбовая дорога развития, и мы к этому придем, причем, ничего не изобретая. На Западе, где существует такая система, и где за врачебную ошибку отвечает все сообщество, 80% населения довольно качеством здравоохранения».
Между тем, ошибок таких может стать еще больше, предупреждает руководитель Института проблем управления здравоохранением Гузель Улумбекова. Дело в том, что новый закон отменяет обязательную послевузовскую подготовку (интернатуру и ординатуру) для врачей первичного звена.
Сейчас выпускники медицинских вузов в течение года проходят интернатуру, а потом еще два года могут повышать квалификацию по выбранному направлению в ординатуре. Начиная с 2017 года участковые врачи смогут приступать к практике сразу после получения диплома. «В западных странах минимальный срок послевузовской подготовки врачей составляет 3,5 года, а врачи-ординаторы получают хоть и не полную, но зарплату, а не жалкую стипендию», — напоминает президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов, также не одобряющий подобную экономию.
Кроме того, отмечает Улумбекова, закон не содержит «элементарных и давно принятых во всем мире» норм по развитию непрерывного последипломного медобразования и по созданию системы управления качеством медпомощи. Вместо этого «зафиксирована архаичная система повышения квалификации» – раз в пять лет. «Все это приведет к резкому снижению качества медпомощи и скачкообразному росту числа врачебных ошибок», — предупреждает эксперт.
Что до самого главного и дискуссионного вопроса – о платности или бесплатности лечения, то, касающиеся его статьи остались в законопроекте без изменений. Документ официально закрепляет статус платной медпомощи в муниципальных медучреждениях.
Согласно закону, финансирование бюджетных медучреждений будет складываться из госзаказа на строго определенное количество работ и услуг и доходов от платных услуг населению в рамках уставной деятельности. При этом, как отмечает ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко, документ не содержит конкретных ограничительных требований по поводу госзаказа, и руководители медучреждений будут стремиться его минимизировать.
Кроме того, новый закон допускает возможность изменение статуса муниципальных и государственных медицинских учреждений. По мнению главы «Лиги защиты пациентов» Александра Саверского, это приведет к неудержимой коммерциализации системы здравоохранения (для учреждений которой оказание платных услуг официально станет одной из основных статей дохода), и лишению граждан их конституционного права на бесплатную медицинскую помощь.
Провокационность этих положений закона, по мнению эксперта, совсем недавно продемонстрировал скандал с увольнением главы МНТК «Микрохирургия глаза» Христо Тахчиди: в Минздраве заявили, что известный офтальмолог уволен за коррупцию и увлечение коммерческой деятельностью. При этом, сам Тахчиди считает, что за факт оказания Центром платных услуг, должен отвечать сам Минздрав, профинансировавший лечение только 26% пациентов. «Нарушающее Конституцию право медучреждений на платные услуги закреплено в разработанном министерстве законе, так за что же они обвиняют Тахчиди? – говорит Саверский. –
Более того, медикам не только дают право лечить людей за деньги, но и вынуждают это делать, создавая им проблемы с финансированием».
По словам Рошаля, де факто платные медуслуги существуют давно и позволяют «выживать» даже рядовым поликлиникам и больницам. При этом сами руководители медучреждений хотят их оказывать, не веря, что когда-либо получат госфинансирование в должном объеме. «Требовать абсолютной бесплатности мы можем при одном условии, если государство выделит больницам достаточно денег. Но сегодня здравоохранение недофинансируется в 2 раза», — считает Рошаль. По его словам, увидев прогноз по финансированию отрасли, «он ахнул», увидев уменьшение ассигнований на федеральные учреждения. «Я не знаю, может они будут сокращать федеральные учреждения, — посетовал Рощаль. — Квот и без того мало, и они быстро выбираются. Но это закон не решит».
По словам Улумбековой, говорить о доступности бесплатной медпомощи, пока государство не гарантирует финансирование отрасли в размере 6-7% от ВВП, бессмысленно. А новый закон приведет к «ускоренной деградации российского здравоохранения». «Мы не только не сможем обеспечить доступность бесплатной медпомощи, на которую даже не установлены минимальные расходы, малодоступной окажется и высокотехнологичная помощь, объемы которой в России в 7-10 раз ниже, чем даже в бывших странах соцлагеря, — считает эксперт. – Мы не сможем увеличить доступность льготных лекарств. Закон не обеспечивает и гарантий равнодоступности медпомощи в разных регионах, поскольку переносит часть финансовой нагрузки за эти гарантии на сами регионы».
К тому же, отмечают эксперты, в новом законе нет списка услуг, которые можно получить за деньги, и эта неопределенность также будет провоцировать медучреждения требовать с пациентов денег за то лечение, которое раньше было бесплатным.
«Статья 41 Конституции гарантирует бесплатную медпомощь в госучреждениях, но в реальной жизни это не так, — считает Рошаль. — Поэтому в рамках программы госгарантий должны быть сформированы два списка – «негативный» и «позитивный» — четко прописывающие, за что можно брать плату с пациента, а за что нет». Впрочем, как признает эксперт, новый закон – рамочный, и для его реализации предстоит принять почти сотню подзаконных нормативных актов, а как показывает практика, принимаются такие документы годами, и повлиять на их содержание извне уже не удается.
Достаточно конкретно в новом законе прописаны гарантии для больных с редкими (орфанными) заболеваниями, перечень которых будет утверждаться правительством РФ и публиковаться в сети интернет. Они будут обеспечиваться лекарствами за счет средств из региональных бюджетов и пожертвований благотворителей, что, по мнению экспертов, подвергает жизнь таких пациентов угрозе. «При столь редкой распространенности этих заболеваний федеральный бюджет может и должен сам отвечать за финансирование лечения таких пациентов», — считает Старченко.
Новый закон разрешает и платные услуги по уходу за онкологическими больными, отмечает Старченко. Как следует из закона, паллиативная помощь «оказывается бесплатно в объеме и на условиях, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также на платной основе за счет иных источников, не запрещенных законодательством ». «Зачем же тогда запрещать эвтаназию тем, у кого нет денег на паллиативную помощь и сил бороться за «гарантии» на ее получение?», – возмущается Старченко.
Наконец, предоставив возможности «кормления» медучреждениям, закон никак не затрагивает принципы и основные способы оплаты труда, а также методы финансового стимулирования медработников и преподавательского состава медвузов, отмечают эксперты. По мнению Улумбековой, столь противоречивый закон мог появиться по той причине, что на сегодняшний день в России не существует концепции развития здравоохранения, и у государства нет четкого понимания того, в какую сторону должна двигаться отрасль.
