— Вы занимаетесь торакальной хирургией. Что именно лечит такой специалист?
— Все заболевания органов грудной полости и грудной клетки, в том числе и злокачественные опухоли. Сердце обычно оперируют кардиохирурги, но в нашем отделении производятся уникальные комбинированные операции у легочных больных с сочетанным поражением сердца и крупных сосудов, в том числе с использованием искусственного кровообращения.
— Какие раки внутригрудной локализации стали чаще появляться у россиян?
— В течение нескольких последних лет рак легкого занимает лидирующие места и у мужчин, и у женщин. Причем больные помолодели. Если раньше возраст наших пациентов был более 60, то сейчас это уже 45-50 лет, и чаще стали болеть женщины.
Такая статистика связана с двумя причинами. Во-первых, улучшилась ранняя диагностика: болезнь стали находить раньше. Во-вторых, повысился уровень общего глобального стресса. Онкологи выделяют массу причин развития рака, но я склоняюсь именно к теории стресса.
Если говорить о женщинах, то тут тоже играет роль стресс. А еще считается, что к развитию опухолей легких могут быть причастны женские половые гормоны.
Существует теория, что во время менопаузы ослабляется протекторное действие женских половых гормонов. Это может способствовать развитию и прогрессированию рака легких.
Дмитрий Базаров
ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
— Одна из главных проблем торакальной хирургии – опухоли средостения. Какие новообразования к ним относятся?
— Начнем с того, что такое средостение. Это пространство между правым и левым плевральными мешками, оно ограничено спереди грудиной с реберными хрящами, сзади — позвоночником. В средостении располагаются сердце с крупными сосудами, трахея, пищевод, вилочковая железа, нервы диафрагмы, грудной лимфатический проток и бронхиальное дерево.
Опухоли средостения включают большую группу новообразований, возникающих из различных тканей: это и тимомы (опухоли тимуса), и лимфомы (опухоли лимфоузлов), и тератомы (опухоли из эмбриональных клеток). Их очень много, и они могут развиваться в любом возрасте, но чаще их диагностируют у пациентов 30-50 лет.
— А существуют ли какие-то специфические проявления опухолей средостения?
— Да. Симптоматика включает болевой синдром: боли могут отдавать в шею, плечо, межлопаточную область. Злокачественные опухоли этой области опасны тем, что могут прорасти в соседние органы, могут давать метастазы, распространяться очень агрессивно. Они часто требуют назначения химиотерапии перед операцией.
Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. Это могут быть любые опухоли, выделить какие-то конкретные нельзя.
При злокачественных лимфомах средостения, когда у человека появляется опухоль злокачественного типа медиастинальных лимфатических узлов, появляются симптомы сдавления органов грудной полости: кашель, затруднение дыхания и глотания, боли в грудной клетке, часто отмечается кожный зуд, ночная потливость.
— У вас были пациенты с нейрофибромами, можете рассказать об этом заболевании?
— Да, такие пациенты у нас действительно были. Нейрофиброма — узлы из нервной ткани, и они часто образуются в средостении. Эти опухоли как правило вызывают боли и функциональные расстройства.
Часто пациенты могут жаловаться на изменения чувствительности кожи или ухудшение зрения. Еще, если такая опухоль расположена вблизи от позвоночника и ребер, то она может вызвать различные изменения этих частей костного скелета, например, искривление позвоночника. В этих случаях больные обычно жалуются на боли в груди и спине.
Нейрофиброматоз не лечится ни химиотерапией, ни лучевой терапией, поэтому приходится такие узлы оперировать. У нас была пациентка с очень большой нейрофибромой, которая полностью обволокла подключичную артерию, сдавила левое легкое и даже вызвала тромб в левом желудочке сердца. Это был тяжелый случай.
— Приходилось ли сталкиваться с тимомами?
— Конечно. Тимомы характеризуются агрессивным течением, могут давать метастазы в лимфоузлы, легкие и грудную стенку, поэтому принята агрессивная хирургическая тактика: удаление тимомы вместе с вилочковой железой и жировой клетчаткой переднего средостения, дополненное по показаниям химиолучевой терапией.
— Есть ли у них какие-то особенные симптомы?
— Все зависит от типа опухоли. Иногда тимомы вызывают компрессионный медиастинальный синдром, который сопровождается болями за грудиной, сухим кашлем, одышкой. Также на тимому могут указывать ощущение сдавливания трахеи и крупных бронхов, дыхательной недостаточности.
Кроме того, существует симптом компрессии венозных стволов, при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Это шумы в голове, головные боли, отечность лица, повышенное венозное давление. Сдавливание пищевода сопровождается расстройством глотания – дисфагией. Можно сравнить с ощущением кома в горле.
У некоторых больных эта опухоль сопровождается миастенией, это патологически быстрая утомляемость поперечнополосатых мышц. Также тимома может передавливать диафрагмальный нерв, и это тяжелый случай. Тогда у пациентов тоже нарушается дыхание.
— Как в случае передавливания нерва поступают хирурги?
— Обычно удаляют, но у нас была произведена первая в России операция по реконструкции диафрагмального нерва. У пациента была тимома с метастазами в грудную стенку и миастения. Он успешно прошел химиотерапию, но опухоль осталась, причем она полностью охватила диафрагмальный нерв, поэтому мы были вынуждены выполнить удаление опухоли вместе с резекцией диафрагмального нерва.
Операция происходила в разгар пандемии между волнами COVID-19, и пациент был старшей возрастной группы — ему было 65 лет. Поэтому мы приняли решение не оставлять его без диафрагмального нерва, выкроили фрагмент межреберного нерва и сделали вставку, то есть мы реконструировали диафрагмальный нерв с помощью вставки межреберного нерва. После этой операции диафрагма у пациента продолжила функционировать.
— Какую опухоль внутригрудной локализации сложнее всего оперировать?
— Сложность зависит от распространенности рака: какие органы он поразил, на какие сосуды перешел, была ли химиотерапия, лучевая терапия или иммунотерапия до операции. Если была, то оперировать рак гораздо сложнее из-за множественных спаек, сращиваний, то есть у нас отсутствуют анатомические ориентиры.
Эти операции под силу только самым опытным хирургам.
Кроме того, опухоль может располагаться просто на периферии легкого и ничего не задевать, а может находиться в центре легкого и задевать сосуд, бронх, перикард, средостение. В первом случае опухоль можно торакоскопически (то есть через прокол грудной стенки при помощи специальных эндоскопических инструментов или роботической системы) оперировать, а во втором придется оперировать открыто. Если пациент неоперабелен, то его переводят полностью на химию или лучевую терапию.
Особую сложность представляют возрастные пациенты. Эта группа больных является, на мой взгляд, самой тяжелой в современной медицине.
— Это связано с болезнями сердца?
— Да. Опухоли — удел старших возрастных групп: 60 лет, 70 лет, 80 лет. У них распространены сердечно-сосудистые заболевания. Более чем у 50% наших больных, в частности с опухолями легких, можно выявить подобные поражения. Это ишемическая болезнь сердца, поражение клапанов, ветвей дуги аорты, в частности сонных артерий.
Мало какая из клиник может обеспечить полноценное лечение таким больным, потому что тут нужны опытные специалисты по функциональной диагностике, которые могут точно поставить диагноз.
— Как таких пациентов лечат?
— Иногда мы оперируем обе проблемы одномоментно: например, и опухоль удаляем, и стент ставим. В таких случаях мы привлекаем на помощь хирургов смежных профилей: кардиохирургов, нейрохирургов, хирургов пищевода.
В других случаях операции проводятся поочередно, если ситуация позволяет. Проблема заключается в том, что иногда разделение лечения на этапы приводит к прогрессированию ишемической болезни сердца, — то есть после операции может возникнуть инфаркт миокарда. Хорошо, если человек еще находился в больнице, и мы успеваем передать его кардиохирургам, а если человек находится дома?
— Вы занимались изучением осложнений после коронавируса. В частности, стенозом трахеи. Как часто это осложнение возникает после COVID-19?
— Это осложнение возникает не только после коронавируса. Оно может возникнуть в любой ситуации, когда пациент долго находился на ИВЛ. Это может быть ДТП, черепно-мозговая травма, инсульт, сахарный диабет и даже миастения может привести к длительной искусственной вентиляции легких.
Чем дольше стоит трубка, тем выше риск возникновения рубцового стеноза трахеи, потому что нижний конец этой трубки давят на слизистую. Сначала возникает язвочка, потом присоединяется инфекция, начинается воспаление. Когда все заживает, возникает рубец, который сужает просвет.
Для взрослого человека, у которого просвет трахеи обычно 2 на 1,5 см, сужение до 2-3 мм смертельно опасно, и многие умирают дома или по пути в больницу, так и не поняв, что с ними происходит. Бывают случаи, когда такие пациенты приходят к врачу, жалуются на нехватку воздуха, шумное дыхание, и терапевты, пульмонологи нередко принимают это дыхание за бронхиальную астму, за эмфизему легких, за бронхит. Эти людей лечат ингаляциями, муколитиками, лечат-лечат, пока что-то не происходит: либо летальный исход, либо операция у торакального хирурга.
— А как справляются с этим торакальные хирурги?
— Есть два варианта операции. Первый — циркулярная резекция, когда полностью иссекают сегмент трахеи. Эта операция может сопровождаться рядом осложнений, в том числе рестенозом, который может потребовать трахеостомии. Второй вид операции — трахеопластика, когда в трахею ставится Т-образная трубочка. На ней в течение 6-8 месяцев формируется просвет трахеи. Очень хорошая надежная операция, но процесс долгий.
— У вас в отделении разработаны и внедрены уникальные операции. Что это за методики?
— Например, нас не устраивали операции при опухолях дыхательных путей — трахеи и бронхах. Обычно хирурги вырезают кусочек трахеи или бронха и потом все сшивают. Частота осложнений в таком случае достигает 30%, и могут быть даже летальные исходы. Плюс пациент должен находиться в больнице иногда до месяца.
Нас не устроила эта методика, и мы выдвинули собственную гипотезу: это же просто трубка, мы можем убрать кусочек стеночки и закрыть дырочку аутоперикардом. Тогда решается проблема осложнений и пациент на восьмой день может быть выписан.
— Много ли пациентов вы так прооперировали?
— Шестерых, у всех получены хорошие результаты, и мы даже получили патент на эту методику. До нас подобным методом в России никто не оперировал. К тому же у четырех больных эта операция была сделана торакоскопически — это вообще революционный подход. Сейчас мы продолжаем улучшать хирургические методики. Область интересов у нас очень широка.
