Клиники все чаще выводят хороших, популярных врачей за рамки ДМС. Попасть к таким специалистам можно только за наличный расчет. Об этом «Газете.Ru» рассказала Галина Леонова, директор по личному страхованию Mains.
«Причина вывода ряда докторов из пула ДМС связана с ограничениями в уровне поднятия цен, которые страховые компании накладывали на клиники. Таким образом, страховщики для лечебных учреждений стали монополистами с точки зрения клиентов», — объяснила она.
По сути, как отметила эксперт, клиники жертвовали частью своей маржинальности, чтобы сохранить поток пациентов от страховщиков. Однако такая ситуация не могла продолжаться бесконечно.
«В 2024–2025 годах произошел перелом: некоторые клиники начали самостоятельно поднимать тарифы: кто-то на 30%, а некоторые и на 60%, независимо от того, продолжат ли с ними сотрудничать страховщики. Объективных причин для этого накопилось достаточно: выросли зарплаты сотрудников, подорожали расходные материалы, да и сами клиники заинтересованы в получении прибыли», — поделилась Леонова.
На фоне относительно невысоких оплат со стороны страховых компаний клиники начали искать способы повысить свою маржинальность. Раньше для этого использовались гипердиагностика, приписки и «раскрутка» пациентов. Но в последние годы такие методы работать перестали: страховщики внедрили системы контроля, включая проверки на основе искусственного интеллекта.
«Механизмы отслеживания корректности назначений и соответствия клиническим рекомендациям начали использовать практически все страховые компании. Это создало дополнительное давление на клиники», — заявила она.
В ответ на это клиники начали искать новые способы повышения прибыли. На рынке сформировался устойчивый тренд: выводить сильных, известных и востребованных специалистов за рамки ДМС.
«Эта практика распространилась по всей России, и сегодня ею пользуется очень большое количество клиник (хотя, конечно, не все поголовно). В результате страдают и застрахованные пациенты, и сами страховщики, которые вынуждены выслушивать жалобы: попасть к нужному врачу невозможно, а в клинике заявляют, что специалист работает только за наличный расчет», — сказала Леонова.
Механика может быть разной. Например, клиника заключает договор со страховой от имени одного юридического лица, имеющего медицинскую лицензию, а врачей переводит в другое юрлицо, на которое договор уже не распространяется. Суть одна: попасть к определенным специалистам через страховую компанию становится невозможно — только платить из своего кармана. Хотя формально эти врачи работают в той же клинике.
«Когда лечение оплачивает страховая компания, она проверяет каждый счет: насколько назначения обоснованы, соответствуют ли клиническим рекомендациям, укладываются ли в рамки здравого смысла. Это не идеальная система, но она хотя бы отсекает явные излишества», — добавила эксперт.
Совсем другая история — наличные. Мы привыкли считать, что доктор априори прав и все, что он назначает, действительно необходимо. Но именно это доверие и позволяет назначать лишние процедуры и исследования.
«Самое сложное в том, что такие назначения не обязательно вредны. Чаще они просто бесполезны для конкретного пациента и не влияют на результат лечения. А главное — их некому проверить. Этим, в той или иной степени, пользуются многие клиники. И получают за это немалые деньги», — констатировала специалист.
Сейчас рынок находится в поиске консенсуса между страховыми компаниями и клиниками. Окончательное решение пока не найдено, процесс продолжается. Возможно, стороны договорятся о новом, более высоком прайсе, который включит всех врачей, либо развитие пойдет по другому сценарию. В любом случае мы наблюдаем именно этот этап — поиск баланса.
«Понятно, что в первую очередь страдают застрахованные. Но страховщики работают с клиниками и не могут запретить им как бизнесу зарабатывать деньги. В то же время и страховая компания — тоже коммерческая организация, которая стремится к прибыли. Возможно, точка равновесия будет найдена в будущем», — резюмировала она.
Ранее стоматологию в ДМС назвали приманкой, от которой часто нет пользы.