Цивилизация
Правительство России в рамках антикризисной программы планирует выделить около 16 млрд руб. на улучшение лекарственного обеспечения граждан в связи с падением курса рубля и подорожанием импортных лекарственных средств и медицинских изделий. Но число людей, которые могут позволить себе платные услуги, сокращается, все больше граждан вынуждены обращаться в государственные медицинские учреждения. «Нынешние преобразования в российской системе здравоохранения обнажили большое количество проблем, и в первую очередь проблему финансирования. Теперь от региональных бюджетов в период кризиса требуется не только покрыть возрастающие расходы на медицинское обслуживание населения, но и справиться с инфляционными издержками и структурными проблемами в отрасли. Учитывая размер затрат и общий уровень бюджетного дефицита, сделать это будет крайне непросто», — отмечает незафисимый эксперт, кандидат медицинских наук Андрей Рагозин.
Лечитесь отечественным
В России, по данным ВОЗ, затраты на здравоохранение в 2013 году составили только 6,2% от общего объема ВВП. При этом, согласно Росстату, реальные затраты на медицину в 2013 году составили лишь 3,8% ВВП. При этом на конец 2012 года число больничных учреждений в России составляло 6,4 тыс. штук, из которых лишь 10% были частными. Средняя продолжительность жизни на 2013 год составляла 71,6 года, что в среднем на пять лет меньше, чем в США и странах ЕС. При этом смертность среди людей среднего возраста возросла на 60% по сравнению с уровнем 1991 года.
В результате, по данным опроса Левада-центра, на сегодня более половины россиян не удовлетворены качеством медицинского обслуживания.
Ситуацию в здравоохранении должна была исправить федеральная программа «Развитие здравоохранения» до 2020 года, согласно которой на финансирование медицины планируется выделить 26,62 трлн руб. Авторы программы утверждают, что ее выполнение позволит к 2020 году снизить уровень смертности с 13 на 1000 человек до 11,4, а также существенно уменьшить потребление населением алкоголя и табака. Продолжительность жизни должна увеличиться с 71,4 года в 2014 году до 74,3 года в 2020-м.
Однако нынешнее состояние российской экономики ставит выполнение программы под угрозу, так как из-за снижения уровня зарплат россиян уменьшаются налоговые поступления в федеральный и региональный бюджеты, а также отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Кроме того, докризисный перевод бюджетного финансирования здравоохранения с муниципального уровня на уровень субъектов РФ и ФОМС резко снизил приток средств в медицину.
По прогнозам Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), в 2015 году дефицит средств на программу оказания бесплатной медицинской помощи составит 30%.
Остается актуальным и дефицит квалифицированных специалистов. Количество врачей участковой службы в РФ в 1,6 раза ниже запланированного показателя (67 тыс. против 108 тыс.), а медицинских сестер – в 3,3 раза (78 тыс. против 258 тыс.).
Расходы на лекарства в России в 4,2 раза меньше, чем в странах ЕС, а число сложных операций, таких как аортокоронарное шунтирование и стентирование, — в 2,8 раза меньше (89,4 и 253,2 операции на 100 тыс. населения). По оценке АСМОК, дефицит средств для оказания бесплатной медицинской помощи в 2015 году составит 672 млрд руб. Это расходы, связанные с девальвацией рубля и инфляцией, а также дополнительные расходы, связанные с увеличением численности граждан РФ (присоединение Крыма), повышением оплаты труда медицинских работников, покрытием накопленного дефицита за 2014 год.
В Минздраве угрозу дефицита опровергают и заявляют, что в 2015 году госрасходы на бесплатную медпомощь вырастут на 300 млрд руб. и превысят 2 трлн руб. В министерстве сообщили, что выплаты бюджетам территориальных фондов ОМС в 2015 году составят 1 41трлн руб., что на 240 млрд больше, чем в 2014 году (1,17 трлн руб.). Расходы на здравоохранение из региональных бюджетов также вырастут на 12% (с 552 млрд до 620 млрд руб.), а расходы из федерального бюджета сократятся на 24% (с 531 млрд до 405 млрд руб.).
Российская модель здравоохранения, хотя и обеспечивает население необходимым минимумом услуг, отнюдь не способствует повышению доходности отрасли, а, наоборот, провоцирует дополнительные бюджетные расходы и способствует росту налоговой нагрузки и коррупции, констатируют эксперты.
«В отличие от американской, российскую систему здравоохранения можно охарактеризовать как типично социальную. Это подразумевает, что население обеспечено обязательным медицинским страхованием и всеобщим доступом к медицинским услугам. Поэтому социальная модель здравоохранения характеризуется высокой финансовой и территориальной доступностью, а государство может легко контролировать уровень цен и медицинских издержек», — объясняет Рагозин.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) в России пока не имеет широкого распространения, констатируют эксперты. «ДМС больше связано с корпоративными программами, но это не большинство населения. Очень большую часть рынка ДМС составляют так называемые разовые монополисы – с их помощью происходит оплата лечения и услуг постфактум через страхование для экономии на налогах и т.д., — говорит «Газете.Ru» гендиректор рейтингового агентства «Эксперт РА» Павел Самиев. — Темпы прироста ДМС в 2014 году оказались чуть выше, чем ожидал рынок, – 10% за полугодие, за девять месяцев предварительный рост, по нашим оценкам, составил примерно 12%. За первое полугодие взносы ДМС составили 82 млрд, по году мы ожидаем рост рынка ДМС на 12%, но в текущем году факторов роста нет: начинаются проблемы с финансированием программ в компаниях, соцпакет попадает под экономию».
Получается, что низкая доля частного сектора лишь увеличивает нагрузку на государство, которому приходится нести материальную ответственность за функционирование всей системы.
А в кризисных условиях, когда бюджетные расходы урезают, а новых проектов не предвидится, ситуация может стать патовой.
Как заплатил, так и полечился
Впрочем, в мире есть страны, где государство практически полностью вышло из системы здравоохранения. Главным локомотивом такой системы являются США.
В США расходы на здравоохранение в 2013 году составили даже в относительных показателях втрое больше, чем в России, — 17,4% от суммарного объема ВВП, что позволило американской медицине сохранить за собой ведущее место в мире по уровню расходов и количеству привлеченных ресурсов в отрасли. Согласно прогнозам ВОЗ, в этом году расходы на здравоохранение в Америке могут возрасти до $4 трлн, или до $12 тыс. при пересчете на каждого жителя США. По средней продолжительности жизни страна занимает только 50-е место в мире с показателем в 78,4 года.
Впрочем, американская медицина базируется в первую очередь на частном сегменте. В результате сегодня США – одна из немногих стран, где население не обеспечено универсальной системой медицинского страхования.
«В США действует типичная рыночная модель здравоохранения, характеризующаяся свободным рынком медицинских услуг. Они оплачиваются населением или работодателем через систему добровольного страхования, — отмечает Рагозин. — Роль государства при этом ограничивается регулированием рынка и оказанием крайне ограниченной помощи неплатежеспособному населению».
В результате в 2013 году, по данным ВОЗ, Америка заняла всего лишь 37-е место в мире по уровню оказания медицинской помощи и 72-е место по общему уровню здоровья населения. По данным Бюро переписи населения США за 2013 год, более 16% американцев не имели медицинского страхования, 30% медицинские услуги оказывались не в полном объеме, а около 25% хотя бы раз признавали себя банкротом из-за расходов на здравоохранение. Исследователи из Института Гэллапа, в свою очередь, утверждают, что в 2014 году 14% американцев признали здравоохранение наиболее серьезной статьей расходов, что вывело медицинские услуги на первое место в общем списке затрат.
Несмотря на не самую высокую доступность медицинских услуг, в США действуют сразу несколько социальных программ в области здравоохранения.
Первая из них – Medicaid – была учреждена в 1960 году и направлена на помощь гражданам с доходом ниже официальной черты бедности. Она осуществляется на уровне штатов при поддержке федерального правительства, однако, по сути, осуществляется правительством безвозмездно и поэтому не всегда встречает одобрение налогоплательщиков.
Другая программа, Medicare, была принята на федеральном уровне в 1965 году и предоставляет медицинское страхование для инвалидов и людей старше 65 лет. Она финансируется с помощью специального подоходного налога в 2,9% и федерального бюджета. По данным на 2012 год, программа покрывала 48% расходов участников на медицинские услуги и обеспечила лечение 49 млн американцев.
В 2009 году президент США Барак Обама инициировал одно из самых масштабных преобразований в истории американской медицины, названное позднее ObamaCare. Главным элементом реформы должно было стать обязательное приобретение гражданами медицинского полиса при предоставлении субсидий малоимущим гражданам. Кроме того, реформа предусматривала создание страховых бирж для конкуренции с наиболее распространенной в США системой страхования у работодателя. За прошлый год число участников новой программы составило 7 млн, а в 2015-м реформа охватит более 9,5 млн человек в 37 штатах.
Однако недавнее исследование Института Гэллапа показывает, что, несмотря на действие программы, в 2014 году 33% американцев отказались от медицинской помощи из-за слишком высокой ее стоимости. Для сравнения, в 2013 году этот показатель составил 25%.
«Общие расходы на медицину на сегодня включают в себя государственные, корпоративные и частные траты. Однако, на мой взгляд, учитывать объем трат на здравоохранение при расчете вклада отрасли в ВВП не слишком верно. Ведь те же американцы тратят на свое здравоохранение баснословные суммы, но при этом не могут обеспечить доступную для всех слоев населения медпомощь. В результате американская модель создает огромную добавленную стоимость за счет цен на услуги и препараты, однако это не сказывается на повышении доступности услуг», — рассказал Рагозин.
По словам эксперта, ключевые критерии эффективности данной модели – рост рынка и рентабельность работающего в нем бизнес-конгломерата, включая частнопрактикующих врачей, частные клиники, страховщиков, производителей лекарств, медицинского оборудования и биотехнологий, а также удовлетворенность платежеспособной части населения. С другой стороны, при такой схеме медицина крайне ограниченно доступна населению с низкими и средними доходами, а бизнесу не выгодно инвестировать в медицинскую инфраструктуру с низкой загрузкой.
Понятно, что американская модель вряд ли подойдет для России, где социальная обеспеченность граждан пожилого возраста заметно ниже, чем в развитых экономиках.
Медицина от товарища Си
Российское здравоохранение не одиноко в поиске новой модели. Китай также на протяжении нескольких десятилетий занимается реформой здравоохранения. До середины 80-х государство брало на себя значительную часть расходов на медицину, в некоторые годы на государство в общих расходах на здравоохранение приходилось до 40%. Однако после старта политики реформ и открытости медицина взяла курс на коммерциализацию и получение прибыли, а руководство страны, «самоустранившись» из данной области, значительно сократило финансирование сектора. Результатом этого стало то, что огромной части населения Китая забота о собственном здоровье и медицинская страховка стали просто не по карману.
Темпы роста цен на различные медицинские услуги с 1989 по 2001 год в 2–2,5 раза превышали рост доходов населения. В 1998 году в Китае какую-либо медицинскую страховку имело только 40% городских жителей и 3% сельских.
Такая ситуация создавала множество проблем и часто провоцировала социальную напряженность, которая подрывала общественную поддержку взятого руководством экономического курса и ставила под угрозу успех его реализации, пишет в своей научной статье востоковед Александр Королев.
Ситуация начала меняться в 2002 году, когда правительство КНР решило реформировать систему здравоохранения, повысив долю государства и социального страхования в структуре медицинских расходов. Сейчас в Китае действуют четыре государственных программы страхования: базовая медицинская страховка для городских работников (БМСГР, введена в 1998 году), для городских жителей (БМСГЖ, с 2007 года), для трудовых мигрантов (БМС, фактически действует с 2002 года) и новая кооперативная система медицинского страхования для сельских жителей (НКСМС, учреждена в 2003 году).
Также по размеру поддержки различаются сами программы. Отчисления на медицину у городских работников (БМСГР) стабильно составляют 8% от заработной платы, в то время как схемы финансирования со стороны провинций по программе БМСГЖ и со стороны местных властей по программе НКСМС варьируются. При этом ими охвачено подавляющее большинство китайцев.
Китайские власти пытаются решить насущные медицинские проблемы увеличением финансирования. Госсовет поставил задачу увеличить к 2020 году объем услуг в сфере здравоохранения до 8 трлн юаней. Согласно данным Государственного комитета по делам здравоохранения и планового деторождения КНР, в 2014 году государственные субсидии по страховке для сельских жителей и городских жителей были увеличены до 320 юаней (около $51) на человека. Реформирование идет с переменным успехом, потому что достигнутый высокий процент застрахованности (к 2014 году доля так или иначе застрахованного населения превысила 95%) не обеспечивает необходимого уровня защиты. Например, страховки не предоставляют некоторые необходимые лекарства, доплаты граждан по-прежнему достаточно высоки, а наличные расходы возмещаются недостаточно, что особенно актуально в сельских районах. Также в стране существует неравенство в предоставлении медицинских услуг городским и сельским жителям, в богатых и бедных провинциях, в восточной и западной частях Китая, пишет The Diplomat. Пока же, если в США здравоохранение обеспечивает 17–19% ВВП, в Китае этот показатель равен 5,3%.