Пенсионный советник

Следователь как доктор

О том, какие болезни вскрыло дело врача Елены Мисюриной

Александр Кряжев/РИА «Новости»

Дело врача Елены Мисюриной, руководителя гематологической службы ГКБ №52 Москвы, всколыхнуло московское и не только врачебное сообщество. Она в конце января была приговорена к двум годам лишения свободы. Пока взволнованные врачи пишут письма в защиту коллеги, высшие чиновники и прокуратура решили вмешаться в ситуацию. Только пока непонятно, кто может спасти российских врачей от ошибок — следователи или Минздрав — и надо ли их спасать.

Разгневанные медики сочли приговор коллеге Мисюриной безосновательным и суровым. Возмущение дошло даже до московских властей: обеспокоенность данным случаем выразил мэр Сергей Собянин, Мисюриной обещали всяческую помощь по юридической линии. Но пока врачи организуют флэшмобы, осужденная уже отсчитывает вторую неделю в заключении. Следственный комитет настаивает на своей правоте. В итоге 31 января прокуратура вынесла апелляционное представление на приговор и просит вернуть уголовное дело прокурору. Причина — нарушения, допущенные в ходе следствия.

Реклама

Градус споров попытался сбить пресс-секретарь президента Дмитрий Песков. «Я воздержался бы здесь от каких бы то ни было слов. Мы констатируем, что ведутся достаточно интенсивные обсуждения в общественном мнении. Этот вопрос, эта тема достаточно резонансная. Но думаю, что если здесь и делать какие-то суждения, то это нужно делать профессионалам и региональному, то есть московскому министерству здравоохранения, и федеральному министерству здравоохранения. Какие-то другие чиновничьи рассуждения здесь вряд ли уместны и допустимы», — сказал Песков.

В деле Мисюриной явно столкнулись две корпоративные культуры: судейско-следственного сообщества (а в нашей настроенной на обвинительный уклон системе эту корпорацию можно считать именно единой) и сообщества врачебного. Их столкновение в данном и других подобных случаях происходит на вполне определенном общественном фоне.

Россияне все более недовольны качеством медицинских услуг, ростом скрытой и открытой платности медицины (и ее коррумпированности) и падением общего уровня квалификации врачей. Последнее считается на обывательском уровне уже общим местом. В связи с чем возникает ключевой вопрос: можно ли запущенные болезни отечественно здравоохранения вылечить, вызвав к нему «докторов» из Следственного комитета?

Вкратце суть дела Мисуриной такова. Летом 2013 года она проводила трепанобиопсию костного мозга, рутинную для ее квалификации диагностическую операцию, которую она делала уже сотни раз. Для этого надо было проколоть кость в верхней части таза — в районе полости подвздошной кости. Случай того «рокового пациента» был осложнен тем, что у него помимо диабета, был еще и рак предстательной железы и миелофиброз — злокачественное гематологическое заболевание (по последней причине ему и делали трепанобиопсию). После процедуры пациент уехал на своей машине. Однако вечером пожаловался на боли в животе, поступил с ними в частную клинику МЕДСИ, где, поставив диагноз «острый аппендицит», его прооперировали. Но через два дня он скончался от внутреннего кровотечения. Вскрытие производили там же (сторонники Мисюриной указывают, что это формальное нарушение: у клиники не было соответствующей лицензии). О том, что против нее заведено уголовное дело (по результатам доследственной проверки причин смерти пациента), Мисюрина узнала спустя полгода. Дело сначала завели по 109 статье УК «Причинение смерти по неосторожности», но когда истек срок давности по статье, переквалифицировали на более тяжкую — ч. 2 ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека». Следствие шло почти пять лет. Все это время Мисюрина продолжала работать, была уверена в оправдательном приговоре и на его оглашение пришла без вещей.

Суд пришел к выводу, что врач, проводя биопсию, допустила ошибку, повредив кровеносные сосуды, от чего пациент потом и скончался. Врачи-гематологи эту версию считают как минимум ошибочной. Кровотечение можно было остановить перевязкой сосудов, что для медиков МЕДСИ легче легкого. А умер пациент по причине обвального нарушения свертываемости крови (так называемый ДВС-синдром, который лечится единственным способом — вливанием свежезамороженной плазмы, которую в Москве достать тоже не проблема) на фоне резкого обострения его болезни — того самого миелофиброза. В пользу Мисюриной давали показания светила отечественной медицины. Однако, к примеру, таковые от академика Андрея Воробьева обвинение сопроводило характеристикой, что он, дескать, не совсем адекватен. Его и другие показания и заключения не были приняты судом во внимание.

Теперь врачи говорят, что будут крепко думать, прежде чем брать на себя ответственность за лечение тяжелых пациентов. Ведь такой может умереть, и тогда придет уже следователь. Который будет опираться на собственное представление о том, что надо было делать в данной конкретной ситуации.

С другой стороны, те же следователи знают, что такое «корпоративная солидарность». Знают, что доказать факт врачебной ошибки в нашей стране крайне трудно. Мол, «свои покрывают своих». А у следователей на сей случай есть своя устоявшаяся логика и отработанная модель: есть труп — ищи для начала подозреваемого. Нашел подозреваемого — его непременно надо перевести в обвиняемые. А уже если предъявил обвинение и довел дело до суда, то при «обвинительном уклоне» нашей судебной системы довести дело до обвинительного приговора — дело не только техники, но и специфически понимаемой чести тех, кого принято назвать «ваша честь». Какой процент у нас судах оправдательных приговоров? Менее 1%. То-то и оно!

В отечественной практике не припоминается большого числа случаев, когда медиков отправляли за решетку именно за ошибки, а не за умышленные нарушения (например, за отказ в предоставлении помощи или заражение СПИДом в результате вопиющей халатности и т.д.) Если и были такие случаи, то почти всегда это кончалось условным приговором.

Пару лет назад проблему врачебных ошибок поднимал глава СК Александр Бастрыкин. Он тогда приводил статистику, согласно которой от таких ошибок погибают в России в год несколько сотен человек, в том числе детей. Среднегодовое число обращений в СК в связи с преступлениями, связанными с врачебным ошибками, колеблется в районе 5 тысяч в последнее время. Возбуждаются сотни уголовных дел. По некоторым данным, в следственных органах организуют нечто вроде «медицинских отделов». Согласно чисто бюрократической логике, раз «машина» заведена, то она должна ехать. Как у нас водится — без тормозов.

С другой стороны, по данным некоторых исследователей в области медицины, в западных странах по причине врачебных ошибок умирают ежегодно сотни тысяч пациентов: 250 тысяч (в США), 70 тысяч (в Британии), 100 тысяч (в ФРГ). Некоторые и у нас утверждают, что истинное число смертей в нашей стране от врачебных ошибок не менее 100 тысяч год.

Но почему же тогда нет сотен тысяч уголовных дел на том же Западе против врачей-убийц? Объяснение главной причины, увы, цинично: не ошибается только тот врач, который ничего не делает. Чем сложнее случай, тем больше поводов потом обвинить в смерти не спасенного пациента врача, который боролся за его жизнь до последнего.

Поэтому в случаях таких разбирательств слово профессионального сообщества должно быть главным: не следователю из ФБР решать, правильно ли была оказана помощь. Как правило, такие разбирательства проводятся вне уголовного права, а в рамках гражданских процессов, если уж доходит до судов и речь не идет именно о преступном умысле. Гражданскую ответственность в данном случае несет клиника, в том числе материальную, и уж затем она разберется со своим врачом. Прежде всего она, а также профессиональные объединения отвечают за квалификацию врачей-специалистов. В том числе по этой причине так трудно, практически невозможно добиться признания российских/советских медицинских дипломов на Западе. Там вообще качественно другая система обучения и система профессиональной аттестации. В этом смысле никакой «блат» во врачебной среде там в нашем понимании немыслим. Согласимся, что это создает совершенно иные основания для врачебной корпоративной солидарности.

Любопытно, что о врачебных ошибках у нас говорит больше СК, но в гораздо меньше степени Минздрав. СК при этом ориентируется не столько, видимо (хотелось бы в это верить, во всяком случае), на «славное наше прошлое», когда сталинские силовики в рамках известной кампании сами определяли, кто есть «врач-убийца», морящий советских простых людей и вождей, а кто честный труженик белого халата, — сколько на нынешнее общественное мнение. Которое буквально уже вопиет: «Ну, сделайте уже что-нибудь с нашей загибающейся медициной!» Вот следователи и делают что могут. В рамках своей компетенции. Осужденных врачей обывательские массы не будут жалеть так же, как жалеют себе подобных.

По идее, Минздраву надо не только признать увеличение смертности по причине врачебных ошибок (а Вероника Скворцова признала, что в стране растет смертность из-за увеличения числа врачебных ошибок), но и начать публиковать соответствующую статистику. Ну а затем надо начать систематическую борьбу с этим явлением. Для чего надо будет пойти на целый ряд системных, кардинальных перемен. Тогда надо будет попутно признать, что медицинские учреждения недоукомплектованы, а медики работают на две-три ставки, не имея возможности заниматься профессиональным ростом и самообразованием. Что в клиниках часто находится устаревшая или сломанная техника. Или же новейшая, но на ней не обучен работать персонал. Что в условиях постоянного недофинансирования трудно говорить о качественном соблюдении даже того ограниченного (по сравнению с западными странами) числа протоколов и регламентов, которые утверждены самим же Минздравом. Который потом сам же и закрывает глаза на то, что их соблюдение на практике невозможно.

При этом система «заточена» не столько на оказание качественной помощи пациентам, сколько на деньги, вернее, их экономию.

И тогда получается, что часто помощь, которая должна быть оказана бесплатно и вовремя, оказывается за деньги (в том числе собираемые по СМС по телевизору) и слишком поздно. Это врачебная ошибка? Или ошибка системы?

Руководитель Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский в одном из интервью как-то говорил: «По данным Фонда обязательного медстрахования, 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами». И эта цифра не меняется годами. «Эксперты приходят, и, чтобы не морочить друг другу голову, договариваются с главным врачом «о количестве нарушений». К тому же эксперты не видят пациента и не могут судить о правильности установленного диагноза. А, например, главный патологоанатом Минздрава России Лев Кактурский заявляет, что расхождение посмертного и пожизненного диагнозов составляет 20—25%. То есть каждая четвертая смерть в России происходит от диагноза, который не был установлен при жизни. Академик Чучалин утверждал, что 30% диагнозов ставится неверно», — говорил Саверский.

Могут ли следователи и судьи «вылечить» такую систему? Ответ очевиден: нет. Они могут лишь посадить того, кто попался под руку. И поскольку определение критериев «виновности» в подобных случаях врачебное сообщество считает неприемлемым, то хотя бы из чувства корпоративного самосохранения оно будет все больше нацелено на то, чтобы лишний раз перестраховаться, не брать на себя ответственность. Качество медицины будет от этого только падать.