Цивилизация
— Вадим Валентинович, в обществе есть два взгляда на проблему, связанную с распространением ВИЧ в России. Одни люди считают, что наши показатели ниже, чем в Европе и США, поэтому бить тревогу не из-за чего. Другие говорят о неблагоприятной ситуации и даже эпидемии. В России сейчас наблюдается эпидемия СПИДа?
— Глобальное распространение ВИЧ в мире, то есть пандемия, продолжается, в 2020 году заразились порядка 1,5 миллионов человек. Пока не остановилось распространение ВИЧ и в России. Хотя число впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в нашей стране снизилось, но общее число зараженных ВИЧ россиян продолжает расти, так как ВИЧ-инфекция остается неизлечимым заболеванием. Пока мы не научимся полностью вылечивать эту болезнь, число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), может начать снижаться только в том случае, если число умерших будет больше числа заразившихся за тот же период. В 2020 году ВИЧ-инфекцию обнаружили у 72 023 россиян, а умерли за год — 32 208, то есть общее число ЛЖВ выросло на 40 тыс. С начала обнаружения первого случая в 1987 году и по сентябрь 2021 года ВИЧ-инфекция была диагностирована у 1 546 017 россиян, из которых, по имеющимся данным, умерли 413 930. Это значит, что мы имеем сведения о 1 132 087 россиянах с диагностированной ВИЧ-инфекцией. Она может 10 и более лет протекать бессимптомно, поэтому существуют еще разные математические методы оценки числа ЛЖВ, у которых ВИЧ-инфекция пока не диагностирована. Это еще как минимум 300 тыс. человек.
Старший научный сотрудник лаборатории, кандидат медицинских наук Вадим Покровский (справа) и младший научный сотрудник Алексей Плецитный отвечают на анонимные звонки в ЦНИИ эпидемиологии, 1 июня 1987 года
Роман Подэрни/ТАСС— Есть мнение, что количество инфицированных ВИЧ в системе Роспотребнадзора завышается за счет тотального учета каждого лабораторного теста, которые могут дублироваться. Действительно ли это так? Есть ли подобные прецеденты?
— Отчеты по форме федерального статистического наблюдения №4 («Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ»), в которой собираются данные о подтвержденных положительных результатах обследования крови на антитела к ВИЧ, действительно могут включать дубли. Они возникают, к примеру, если один человек обследовался в нескольких разных лабораториях. Для того, чтобы избежать ошибки, в базу данных, которая ведется в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (ЦНИИЭ) с 1987 года поступают персонифицированные сведения о каждом лице, у которого выявлены антитела к ВИЧ, и если данные из разных лабораторий совпадают, то такой результат повторно не учитывается.
— А учитываются ли анонимные исследования?
— Тоже нет.
— Ведь люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), могут часто делать повторные анализы анонимно с целью проверить результаты предыдущих тестов?
— Они так и делают, иногда пять раз и больше. Например, в 2020 году было сообщено о 88 154 положительных результатах обследования на антитела к ВИЧ. А после корректировки в базу данных ЦНИИЭ были внесены только 72 023 ВИЧ-позитивных россиянина.
— Но Минздрав ведь дает еще меньшие цифры. Почему?
— Там предпочитают использовать данные формы статистического наблюдения №61 («Сведения о ВИЧ-инфекции»), которые собираются один раз в год, и учитывают только тех ВИЧ-позитивных, которые обратились за медицинской помощью, и на которых была заведена медицинская документация. Поэтому Минздрав сообщил, что в 2020 году было учтено только 60 124 новых ЛЖВ. Для планирования оказания медицинской помощи этого достаточно, ведь тех, кто не пришел, не представил паспорт и страховое свидетельство, лечить невозможно. Но с моей точки зрения, неправильно использовать эти данные для оценки ситуации и планирования всех противоэпидемических мероприятий. Разница за 2020 год — почти 12 тыс., а за 5 лет она постепенно превысила 200 тыс. человек.
— Это и есть так называемые невидимки?
— Да. Минздрав сообщил, что в конце 2020 года в России жило 842 333 ВИЧ-инфицированных, а по данным нашего центра — 1 104 768. Не обращаются за медицинской помощью не только люди социально неадаптированные, но и те, кто боится огласки. Если переезжают в другой регион, то тоже не спешат встать на учет.
— А может число «невидимок» быть еще больше?
— Их число в отдельных регионах доходит до 20% от всех зараженных. И они представляют серьезную проблему, так как могут не соблюдать противоэпидемические рекомендации. Кроме того, они попадают в медицинские учреждения в поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда лечение малоэффективно. Именно эта группа ЛЖВ обусловливает большое число смертей от СПИДа в России.
— Вы говорите, что «невидимок» в России примерно 200 тыс. И еще есть 300 тыс. бессимптомников — людей, которые пока не знают о своем заболевании. Можно ли говорить о том, что у нас в стране примерно полмиллиона людей с ВИЧ, которые не попали ни в какие базы и при этом могут являться распространителями вируса?
— 200 тыс. есть в нашей базе, да и в местных базах они тоже есть, мы знаем, что у них есть антитела к ВИЧ, проверенные в специальных тестах «иммунного блота» (основной метод диагностики ВИЧ), что является надежным доказательством наличия у них ВИЧ-инфекции. Еще несколько десятков тысяч человек прошли обследование анонимно, они знают о своем заражении, но на учет тоже не встают. Некоторые лечатся анонимно частным образом. А 300 тыс. (предположительно, по расчетам) еще вообще не обследовались, хотя у них могут быть симптомы, — поэтому слово «бессимптомники» не совсем подходит.
— Действительно ли охват тестированием на ВИЧ в России на порядок выше, чем в Европе?
— В 2020 году было сделано 35 409 873 анализов на определение антител к ВИЧ. И эти цифры действительно впечатляют, даже учитывая, что из-за коронавирусной эпидемии они снизились, и что беременные обследуются три раза в год, а доноры — до пяти раз. Однако есть один важный фактор. В Европе на ВИЧ тестируют преимущественно представителей уязвимых контингентов: наркопотребителей, мужчин, имеющих секс с мужчинами и т.п. А в России массовое тестирование обеспечивается в основном тотальным обследованием граждан, обращающихся за медицинской помощью, в то время как объемы обследований представителей уязвимых групп низки.
— Получается, что мы совсем не тестируем группы риска?
— Тестируем, но мало. По нашим данным получается, что в 2020 году 65% новых случаев заражения происходили при половых контактах между женщинами и мужчинами, то есть при гетеросексуальных, но мы знаем, что уровень передачи из-за употребления наркотиков и при гомосексуальных контактах также не снижается. Европейская практика тестирования выявляет меньше ВИЧ-позитивных представителей гетеросексуального населения с низким риском заражения, а российская -— меньше ЛЖВ из числа уязвимых групп с высоким риском заражения. Очевидно, что и тот, и другой подход нуждаются в корректировке.
— Согласно некоторым данным, молодые люди в возрасте до 20 лет в РФ вдвое реже заражаются ВИЧ, чем в Европе (1,3% против 2,3%). Это так?
— Указанная разница в один процент не имеет статистической значимости. Важнее отметить, что в России отмечается сдвиг в сторону увеличения возраста населения, в котором впервые регистрируется ВИЧ-инфекция, и он выравнивается с Европой. Если 90-е и 2000-е годы характеризовались распространением внутривенной наркомании в России среди лиц в возрасте до 20 лет, то в настоящее время, по данным Национального центра наркологии, возраст «дебюта» наркомании существенно вырос. Это положительный тренд.
— Действительно ли сложная ситуация в Кемеровской и Иркутских областях? Ведь если сравнить эти регионы с Сан-Франциско или Вашингтоном, то там зараженных больше?
— Вряд ли стоит сравнивать металлургов из Кузбасса с населением Сан-Франциско, — города, который занимает первое место в мире по числу проживающих там представителей ЛГБТ-сообщества (от 10% до 15,4% населения). Или с Вашингтоном, 50% населения которого – афроамериканцы, которые больше, чем все другие этнические группы США, страдают от ВИЧ-инфекции. Хотя они представляют только 12,1% населения США, к ним принадлежит 40% всех ЛЖВ. А в Кузбассе высокая распространенность ВИЧ связана с тем, что там еще в начале 2000-х этот вирус распространился среди потребителей наркотиков, от которых потом стали заражаться их гетеросексуальные половые партнеры.
В Кемерово с ВИЧ живет 1,9% горожан, а во всей Кемеровской области даже больше — 1,99% населения, в то время как в штате Калифорния, где расположен Сан-Франциско, — не более 0,4%. Всего же в США по расчетам Центров по контролю за заболеваемостью США (СDС) проживает 1,2 миллиона ВИЧ-позитивных граждан, что близко к российским абсолютным цифрам. Но надо учитывать, что население США приближается к 330 миллионам человек. То есть у нас по отношению к общему числу населения больных ВИЧ-инфекцией больше.
— Правда ли, что число смертей среди людей с ВИЧ в США почти в два раза больше, чем число умерших больных с ВИЧ-инфекцией в России?
— Считается, что в США умерли от СПИДа 700 тыс. человек, в России — 400 тыс. ВИЧ-позитивных. Но в США массовая эпидемия ВИЧ-инфекции началась в середине 80-х годов, когда современного лечения не было, а в России — в конце 90-х, то есть на 10-15 лет позднее. Именно поэтому общее число умерших в США больше. Однако, например, в 2019-м году в США умерли «от всех причин» 15 815 ЛЖВ, а в России — 36 868. Эти цифры указывают на то, что система лечения ЛЖВ в России нуждается в дальнейшем улучшении.
— Может быть нам стоит перенимать опыт США?
— Стоит, но не во всем. В США на борьбу с ВИЧ/СПИД из федерального бюджета выделяют $28 млрд в год, и из них $3 млрд — на научные исследования. А в нашем госбюджете на борьбу с ВИЧ идет порядка 30 млрд рублей, при этом расходы на исследования по ВИЧ не предусмотрены. Однако стратегия борьбы с ВИЧ в США меняется вместе с политикой при каждой смене президента, сильно зависит от законов отдельных штатов и влияния религиозных общин, от дорогой системы здравоохранения. Стратегия на 2022–2025 годы, принятая президентом Байденом, признает, что «осведомленность населения о ВИЧ остается низкой; растет число случаев заболеваний, передающихся половым путем; тестирование на ВИЧ недостаточное, многие узнают о заражении ВИЧ слишком поздно; удержание больных на лечении недостаточное (способность принимать терапию постоянно, до конца жизни); применение доконтактной профилактики низкое; программы по обмену шприцев ограничены законодательством на важных территориях». Перечислены те же проблемы, которые есть и у нас, поэтому важнее использовать опыт стран, которые в борьбе с ВИЧ действовали успешнее: Австралии, Германии, Канады, Соединенного Королевства, Франции. Во всех этих странах число новых случаев ВИЧ-инфекции небольшое, не более нескольких тысяч в год, а охват ЛЖВ лечением уже превысил 90%.
— Правда ли, что распространенность ВИЧ-инфекции в Москве в 1,5 раза ниже, чем в среднем по России?
— По заявлению руководителя Московского городского центра СПИД всего в городе было зарегистрировано 135,4 тыс. ВИЧ-инфицированных, включая умерших, имеющих регистрацию в других регионах, а также лиц БОМЖ. Представители последних групп в официальные отчеты Московского городского центра СПИД не включаются, в показателях учитываются только 52,6 тыс. «ЛЖВ-москвичей», то есть людей с пропиской. Именно поэтому ситуация выглядит лучше, чем в других регионах. Но так как из Москвы мало кто уезжает, то реальная распространенность конечно выше. Есть также и серьезные недостатки в организации лечения ЛЖВ.
— Какие?
— Например, на диспансерном учете в Москве состояли в 2020 г. менее 35,9 тыс. из 52,6 тыс. ЛЖВ, имеющих московскую прописку, то есть только 68,3%, что ниже среднероссийских показателей. А ситуация с иногородними и БОМЖ, конечно, хуже чем в других больших городах. То есть количество «невидимок» в Москве довольно солидное.
— В период с 2017-го по 2020-й год, по данным официальной статистики Минздрава, число новых случаев ВИЧ-инфекции уверенно снижается — с 86 тысяч человек в 2017 году до 60 тысяч человек в 2020 году. Действительно ли это так?
— Да, снижение действительно отмечено, но в 2020 году оно могло быть связано с уменьшением охвата населения тестированием на 12,7%. Особенно уменьшилось тестирование уязвимых групп населения. Да и 60 тыс. новых случаев — это все еще очень много, те же США насчитали только 35 тыс.
— Некоторые СМИ упрекают Вас и ваш центр в завышении количества зараженных ВИЧ. Дескать, это нужно вам для получения международных грантов. У вас есть международные гранты?
— Нет. Скорее наоборот: в течение последних пяти лет мы по особому заданию правительства РФ оказываем безвозмездную помощь пяти странам ближнего зарубежья, что значительно увеличило объем нашей работы.
— Во многих странах сейчас идет разработка вакцины от ВИЧ. Но об успехе пока никто не сообщал. Есть ли какие-то альтернативы вакцинированию?
— В конце 90-х годов я получил открытку со странной надписью: «Not only vaccine» — «Не только вакцина». Оказалось, что это лозунг группы докторов из Европы, которые предложили бороться с ВИЧ-инфекцией с помощью тотального охвата людей, живущих с ВИЧ, антиретровирусной терапией (АРТ), которая не только снижает риск смерти от СПИДа, но и препятствует передаче ВИЧ. Этот подход стал ведущим в последнее десятилетие и осуществляется под лозунгом «Обследуй и лечи», то есть: «выявляй больше ЛЖВ и обеспечивай их лечением». В дальнейшем развитие получила идея обеспечивать препаратами для АРТ неинфицированных ВИЧ людей и таким образом предупреждать их заражение — методика называется «доконтактная профилактика».
— То есть здоровым людям предлагается таблетка, которая по сути защищает их от ВИЧ?
— Да, если принять ее до полового контакта с ЛЖВ или после (постконтактная профилактика). Стратегия лечебного и профилактического использования препаратов для АРТ получил обобщающее название «Лечение как профилактика» и сейчас с успехом используется в экономически развитых странах. Однако на пути этого направления борьбы с ВИЧ-инфекцией возникли проблемы, одна из которых — необходимость формирования стойкой приверженности к приему препаратов, ведь очень трудно заставить миллионы людей ежедневно принимать таблетки в течение всей жизни. К тому же при нарушении графика приема лекарств формируются устойчивые (или резистентные) к применяемым лекарствам формы ВИЧ, которые могут потом распространяться.
— Действительно, пить таблетки, а тем более пить их горстями, со временем надоедает.
— Поэтому дальнейшим ходом развития этого направления стала разработка пролонгированных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. В настоящее время уже разрешены к применению препараты, которые после однократной инъекции обеспечивают лечебный и профилактический эффект в течение 2 месяцев. Опубликованы также сведения о разработке таблетированных препаратов, однократный прием которых будет обеспечивать до 6 месяцев защиты от заражения ВИЧ. То есть близится эра, когда одна таблетка будет полгода защищать от ВИЧ. Однако результаты клинического использования таких препаратов пока еще не опубликованы.
— А что слышно о разработке антительных препаратов от ВИЧ?
— Этот метод называется пассивной иммунизацией, примером которой является введение больным той или иной инфекцией, например, коронавирусной, сывороток крови людей, ранее переболевших этим заболеванием. Уже давно для этой цели используются специально полученные сыворотки животных, которым многократно вводился тот или иной возбудитель (гипериммунные сыворотки). Раньше считалось, что антитела слабо защищают от ВИЧ, однако в последние годы удалось выявить особые, высокоспецифичные и очень активные. В настоящее время существуют способы производить большое количество таких высокоспецифичных антител к ВИЧ, которые можно вводить в организм больных для лечения или же в организм неинфицированных ВИЧ для их долговременной защиты от заражения. Однако эти антитела постепенно разрушаются.
— Но можно же сделать препарат, который бы обеспечивал постепенное высвобождение этих антител?
— Именно этим сейчас ученых и занимаются. Для решения этой проблемы разрабатываются методы создания пролонгированных препаратов, которые обеспечивали бы длительное постоянное выделение антител в кровь. Разрабатывается и методология внедрения в организм человека «фабрики» по постоянному производству таких антител.
— Что представляет собой эта «фабрика»?
— Есть, например, клетки опухолей, которые можно соединить с В-лимфоцитом и заставить продуцировать необходимые нам антитела. Но, разумеется, прежде чем пытаться вводить людям такие клеточные конструкции, называемые гибридомами, надо быть полностью уверенными в их безвредности.
Другой подход — пересадка стволовых клеток, которые будут превращаться в В-лимфоциты, продуцирующие необходимые нам антитела.
Есть еще идея брать стволовые клетки человека, трансформировать их в невосприимчивую к заражения ВИЧ форму, например, удалив рецептор, к которому прикрепляется ВИЧ, и затем пересаживать назад, благодаря чему можно будет лечить ВИЧ-инфицированных и предупреждать заражение.
— И эти разработки уже близки к внедрению?
— Эти и другие подходы сейчас находятся на разных стадиях разработки, некоторые дошли до клинических испытаний, но говорить о том, что все они будут внедрены в практику в течении ближайших пяти лет, пока рано. Вероятно, что такие препараты первое время будут весьма дороги, поэтому неизбежно возникнет и проблема их приобретения.
Так как у нас нет прицельного государственного финансирования научных исследований по ВИЧ/СПИД, то придется тратить средства на приобретение новых препаратов за рубежом. Сейчас, например, львиная доля средств на закупку лекарств для лечения ВИЧ-инфекции уходит на закупку относительно небольшого количества современных импортных лекарств, но большая часть российских ЛЖВ все еще получает препараты, представляющие собой копии зарубежных препаратов. Понятно, что мы обязаны найти способ поддержать отечественных разработчиков и производителей новых лекарств в нашей стране.